Ärzte Zeitung, 18.02.2009

Wenn das System extreme Brüche hat, kann auch Compliance nicht funktionieren

Viele Patienten mit Rheumatoider Arthritis haben massive Compliance-Probleme. Was sind die Gründe? Ist das Problem überhaupt zu bewältigen?

Von Christoph Fuhr

Compliance - ein Kernproblem von vielen Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis.

Foto: Kekow

Sie nehmen verordnete Medikamente mit Absicht nicht ein, sie vergessen die Einnahme, modifizieren bewusst oder unbewusst Verordnungen oder fühlen sich nach Klinikaufenthalten maßlos überfordert, weil vertraute Arzneimittel plötzlich durch völlig neue ersetzt werden sollen: Mehr als 50 Prozent aller Rheuma-Patienten sind, wie Studien ergeben haben, non compliant. Das hat nicht nur negative Konsequenzen für die Betroffenen selbst, sondern auch gravierende gesundheitsökonomische Folgen.

Wie erleben Patienten ihren Krankheitsverlauf?

Wie erleben Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) ihren Krankheitsverlauf und welche Erfahrungen machen sie mit dem Versorgungssystem? Mit dieser auch für die Analyse von Non-compliance-Ursachen wichtigen Fragestellung beschäftigt sich der Bremer Versorgungsforscher Professor Norbert Schmacke in einer laufenden, vom Unternehmen Wyeth unterstützten Studie.

Patienten mit mittelschweren und schweren RA-Verlaufsformen werde bildlich gesprochen durch die Erkrankung der Boden unter den Füßen weggezogen, berichtete Schmacke jetzt beim 1. Hessischen Gesundheitstag in Frankfurt am Main. Sozioökonomische und psychosoziale Konsequenzen "sind nach unserem Eindruck dramatisch," so Schmacke weiter. Der schubförmige Verlauf der Erkrankung potenziere die Probleme dieser Menschen, sich fortlaufend mit dem chronischen Leiden "arrangieren" zu müssen. RA-Patienten seien zwar alles in allem mit der Qualität der medizinischen Betreuung zufrieden, blieben aber mit der Bewältigung ihrer Krankheit völlig auf sich gestellt.

Bei seinen Untersuchungen hat Schmacke ein Phänomen beobachtet, das er "Passive Coping" nennt. Damit gemeint sind Rückzugstendenzen der Patienten, die völlige Aufgabe sozialer Kontakte, das blinde, unreflektierte Verlassen auf ärztlichen Rat und der gefühlte Vertrauensverlust, Leben durch eigene Aktivitäten überhaupt noch selbst steuern zu können.

Schmacke referierte Daten aus den Niederlanden, die den Fokus auf sozioökonomische Konsequenzen der RA richten. Ein Jahr nach Ausbruch der Krankheit waren danach 14 Prozent der vorher noch erwerbstätigen Patienten ohne Job, nach drei Jahren waren es bereits 42 Prozent, nach fünf Jahren hatten sogar 72 Prozent ihre Arbeit verloren.

Um so wichtiger wäre es, vor diesem Hintergrund Strategien zu entwickeln, die zu mehr Compliance führen. Dazu aber, so wurde in Frankfurt deutlich, muss der Begriff Compliance völlig neu bestimmt werden.

"Doctor knows best, patient follows?" Das ist eine Compliance-Definition von gestern, wie Professor Dirk Stichtenoth vom Institut für Klinische Pharmakologie der MH Hannover beim Forum erläuterte. Heute gehe es längst nicht mehr ausschließlich um Compliance auf der Ebene der Arzt-Patienten-Beziehung. Eine zweite "systembezogene" Ebene gewinne massiv an Bedeutung.

Dazu zählt die WHO etwa die Ausbildung von Menschen in Heilberufen, die Dauer von Arztkonsultationen oder die Verteilungsmechanismen von Arzneimitteln.

In Frankfurt wurde deutlich, dass Deutschland mit Blick auf diese Compliance-Ebene noch viele Hausaufgaben zu erledigen hat. Ein Beispiel: An den Schnittstellen zwischen prästationärer, stationärer und poststationärer Behandlung werden Arzneiverordnungen immer wieder verändert. "Die Patienten wissen zum Teil gar nicht mehr, was sie eigentlich einnehmen", berichtete die Frankfurter Rheumatologin Dr. Brigitte Krummel-Lorenz, und nannte in diesem Zusammenhang ein zweites Strukturproblem: Rabattverträge und ihre Folgen. Heute grüne Tabletten, bei der nächsten Verordnung rote, dann blaue - da mag zwar der Wirkstoff identisch sein, vor allem bei älteren Patienten führt das aber oft zu großer Irritation. Was nutzt es, wenn Compliance mit Blick auf die Arzt-Patienten-Beziehung funktioniert, die Widersprüche des Systems aber dazu führen, dass Patienten sich nicht an Vorgaben halten?

Systembrüche und Kommunikationsprobleme

Stichtenoth lässt keinen Zweifel: Die Kernprobleme der Non-Compliance verlagern sich immer mehr von der individuellen auf die systembezogenen Ebene. Systembrüche und Kommunikationsprobleme müssen deshalb stärker in den Fokus rücken, fordert er. Die "Systemverantwortlichen" müssten endlich ihre Hausaufgaben machen - auch um negative Folgen für das System insgesamt zu stoppen: vermeidbare Klinikaufenthalte, überflüssige Pflegeleistungen, unnötige Notfalleinweisungen. Stichtenoth: "Alle Verantwortlichen müssen endlich an einen Tisch!"

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