Ärzte Zeitung, 17.06.2009

Hintergrund

Substituierende Ärzte fühlen sich oft im Stich gelassen - von Politik und Selbstverwaltung

Hoher Dokumentationsaufwand, verschlechterte Vergütungssituation, vermehrte Kontrollen und restriktive Vergaberichtlinien: Dies ist nur ein Auszug aus den Problemen, mit denen substituierende Ärzte in Deutschland zu kämpfen haben.

Von Dirk Schnack

Aufgelistet sind die Ursachen im aktuellen Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung. Außer vielen Problemen gibt es aber auch Lichtblicke. "Substituierende Ärzte finden heute ein vorbereitetes legales Feld", betont Dr. Ingo Rempel. Der erste Vorsitzende des Dachverbandes der substituierenden Ärzte Deutschlands sieht neben den gesetzlichen Bestimmungen auch die Akzeptanz in der Bevölkerung verbessert.

"Substitution ist nun gesellschaftsfähig"

"Das Image des schmutzigen Arztes ist verschwunden. Substitution ist gesellschaftsfähig geworden", sagt der Kieler Arzt. Eine der wichtigsten positiven Begleiterscheinungen dieser Entwicklung ist, dass rückfällige Drogenabhängige heute schnell Hilfe in Anspruch nehmen, bevor sie noch tiefer in die Abhängigkeit abgleiten.

Die im Drogenbericht aufgelisteten Probleme lassen sich aber nicht wegdiskutieren. Zum Beispiel die hohe Zahl von Praxen, die nur wenige Drogenabhängige substituieren und damit die Praxisorganisation nicht auf diese Patientengruppe einrichten können. Ein Viertel der substituierenden Ärzte hat nur drei Patienten aus dieser Gruppe, über die Hälfte weniger als 50 - viel zu wenig, meint Rempel: "So kann man nicht optimal organisieren." Er selbst betreut zusammen mit zwei Kollegen 230 Substitutionspatienten in seiner Praxis. 80 Prozent der damit anfallenden Verwaltungsarbeit delegieren die Ärzte an ihr Personal. An Wochenenden und in Urlaubszeiten können sich die Ärzte gegenseitig vertreten. Vor der Praxis sorgt ein Angestellter eines Wachdienstes für Ordnung und Sauberkeit.

Doch solche Schwerpunktpraxen sind die Ausnahme - nicht einmal jeder fünfte der 2673 substituierenden Ärzte in Deutschland hat mehr als 50 Patienten. Der Drogenbericht stellt es als Problem dar, dass die Bereitschaft der Ärzte zur Substitution sinkt. Von den fast 7000 Ärzten mit suchttherapeutischer Qualifikation substituiert nicht einmal jeder zweite. Das hat nach Auskunft Rempels aber nichts mit fehlender Motivation zu tun.

Zahl substituierender Ärzte ist fast konstant geblieben

Denn als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie ist man automatisch suchttherapeutisch qualifiziert und zur Substitution berechtigt. Die tatsächlich substituierenden Ärzte in Deutschland schwanken im Verlauf der vergangenen fünf Jahre kaum. 2003 waren es 2607, im vergangenen Jahr 2673. Allerdings steigt - nicht zuletzt wegen der von Rempel angesprochenen Akzeptanz - die Zahl der Substitutionspatienten rasant: von 52700 im Jahr 2003 auf 72 200 im vergangenen Jahr. Die damit einhergehende höhere Patientenzahl pro Arzt hält Rempel eher für einen Vorteil. Im Durchschnitt behandelt jeder substituierende Arzt in Deutschland heute 27,5 Patienten aus dieser Gruppe.

Drogenbericht sieht sinkende Bereitschaft zur Substitution.

Zwar ist Rempel für große Zentren, eine ausgedünnte Versorgung in der Fläche aber wünscht er nicht. Denn lange Anfahrtswege können für die betroffenen Patienten schnell zum finanziellen Problem werden - die Kostenträger bezahlen die Anfahrt nicht. "Die Versorgung in der Fläche muss erhalten bleiben", sagt Rempel deshalb. Die Praxen könnten nach seiner Beobachtung trotzdem wachsen, weil der Bedarf höher ist.

Völlig unverständlich ist für den Dachverband, dass die substituierenden Ärzte von offizieller Seite mit strengen restriktiven Auflagen belegt werden - und bei Fehlern bestraft werden. Rempel berichtet etwa von einem Kollegen aus Bayern, dem eine saftige Geldstrafe auferlegt wurde, weil er ein Formular falsch ausfüllte. Das Gefühl, für jeden Kommafehler zur Brust genommen zu werden, schmerzt substituierende Ärzte auch deshalb, weil sie nach ihrer Einschätzung von Ärztekammern und KVen wenig Unterstützung erfahren.

Nach Rempels Beobachtung ist sogar der Gesetzgeber bei der Substitution innovationsfreudiger als die ärztliche Selbstverwaltung - er vermutet, dass diese die Auseinandersetzung mit den Krankenkassen scheuen.

Regierung plant für Ärzte Erleichterungen

Ein weiteres Problem der substituierenden Ärzte ist seit Ende März gelöst: Die von Ärzten gewünschten vereinfachten Lösungen für die Überwachung der Substitution sind nun rechtlich geregelt. Die Regierung hat durch eine Änderung der Betäubungsmittel-Rechtsverordnung eine "Zwei-Tages-Verschreibung" für Substitutionspatienten und Vertretungsregelungen für substituierende Ärzte, die in Urlaub fahren, ermöglicht. Rempels Vorschlag, die Substitution unter Aufsicht von Apothekern zu ermöglichen, stößt aber nach seinen bisherigen Erfahrungen weiterhin auf wenig Gegenliebe.

Rempel vermutet, dass die Klientel in den Apotheken nicht unbedingt erwünscht ist. Zum einen dienen sie nicht als Vorzeigekunden, zum anderen müssten dann die Substitutionsmittel vorrätig gehalten werden.

Änderungen im Betäubungsmittelrecht

Am 25. März 2009 ist die 23. Betäubungsmittelrechts-Änderungsverordnung in Kraft getreten. Bei der Substitutionsbehandlung von Patienten gelten seitdem Erleichterungen für Ärzte. Zum einen wird die Regelung zur Vertretung substituierender Ärzte bei Urlaub und Krankheit flexibler. In Ausnahmen und bis zu zwölf Wochen im Jahr kann ein Arzt die Vertretung übernehmen, der keine suchtmedizinische Qualifikation hat. Zweite Änderung: Substitutionsmittel können für bis zu zwei Tagen verschrieben werden. Damit sollen etwa Wochenenden einfacher überbrückt werden.

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