Ärzte Zeitung, 01.10.2009

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"Hat Schwarz-Gelb den Mut zu mehr Wettbewerb?"

Beschreitet Schwarz-Gelb in der Gesundheitspolitik einen konsistenten Weg zu mehr Wettbewerb - oder handelt die Koalition eher opportunistisch? Über die Herausforderungen der neuen Wahlperiode sprach die Ärzte Zeitung mit dem Gesundheitsökonomen Professor Jürgen Wasem.

Ärzte Zeitung: Herr Professor Wasem, FDP und CSU wollen den Gesundheitsfonds abschaffen, Angela Merkel hat gesagt: Der Gesundheitsfonds bleibt. Was wird passieren?

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Plädoyer für intelligente integrierte Versorgung: Jürgen Wasem.

Foto: Hinkelbein

Wasem: Das wird vermutlich zu einer Kontroverse innerhalb der neuen Koalition führen. Man kann sich auch Kompromisse vorstellen: beispielsweise, dass die CDU bei der Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs oder des Zusatzbeitrags auf CSU und FDP zugeht.

Ärzte Zeitung: Ihr Kollege Bert Rürup sagt: Der Fonds ist eine Missgeburt. Zu Recht?

Wasem: Der Fonds hat Vorzüge und Nachteile. Er ermöglicht es - und das fand ich immer gut daran - , Einkommenssolidarität mit Preissignalen zu verbinden. Die Versicherten zahlen einen einkommensabhängigen Beitrag an den Fonds, dadurch wird die gesellschaftlich in der Krankenversicherung gewünschte Einkommensumverteilung bewirkt. Und die Zusatzbeiträge - wenn sie sich einmal richtig etabliert haben - würden dann adäquate Preissignale senden. Im Moment haben wir keinen Zusatzbeitrag. Außerdem ist er auf ein Prozent des Einkommens begrenzt. Diese Konstruktion habe ich auch immer als Unfug eingeschätzt.

Ärzte Zeitung: Die Ein-Prozent- Regelung müsste also auf jeden Fall modifiziert werden...

Wasem: Einmal die Ein-Prozent-Deckelung. Ich hätte mir gewünscht, dass man sofort im Startjahr des Fonds den Einheits-Beitragssatz so festgesetzt hätte, dass alle Kassen einen Zusatzbeitrag hätten erheben müssen.

Ärzte Zeitung: Das wäre in einem Wahljahr sehr mutig gewesen...

Wasem: Ich bin mir nicht sicher. Dann wäre der Beitragssatz an den Fonds geringer gewesen. Jedenfalls hätten wir einen funktionierenden Preiswettbewerb bekommen. Jetzt sind alle Kassen gelähmt, alle starren nur darauf, den Zusatzbeitrag zu vermeiden und fusionieren wie wild.

Ärzte Zeitung: Schauen wir mal auf die Finanzkrise: Schützt der Fonds davor, dass diese Krise auf das Gesundheitswesen durchschlägt?

Wasem: Das ist interessant: in diesem Jahr hat der Fonds das getan. Ohne den Fonds und den erhöhten Bundeszuschuss hätten die meisten Kassen ihre Beitragssätze erhöhen müssen. Jetzt hat der Fonds planmäßig Geld an die Krankenkassen ausgeschüttet, obwohl er das Geld gar nicht eingenommen hat. Auf der anderen Seite ist man dadurch stärker vom Finanzminister abhängig.

Ärzte Zeitung: Spätestens 2010, wenn der Finanzminister vor einem riesigen Konsolidierungsbedarf steht.

Wasem: In der Tat: In den fünf Jahren, in denen Steuermittel in die GKV gezahlt werden, hat man viermal die Bedingungen geändert, wie der Bundeszuschuss ermittelt werden soll. Der Glaube daran, dass das langfristig stabil ist, fällt mir schwer.

Ärzte Zeitung: Im Moment sieht es so aus, als stünden wir vor einer größeren Fusionswelle der Kassen. Langfristig aus strategischen Gründen, um attraktiv als Vertragspartner zu sein. Das ist nur dann sinnvoll, wenn die Kassen mehr Eigenständigkeit bekommen. Sehen Sie eine Tendenz von Macht- und Funktionsverschiebungen vom GKV-Spitzenverband zu Einzelkassen?

Wasem: Die Politik ist leider nicht konsistent in ihrer Wettbewerbspolitik. Wenn Kassenwettbewerb Sinn machen soll, beispielsweise im Versorgungs-Management und mehr Qualität, dann müssen die Kassen dafür Kompetenzen und Instrumente haben.

Ärzte Zeitung: Man hat den Eindruck, dass der GKV-Spitzenverband sich an den schwächsten Gliedern der eigenen Kette orientiert und vor allem auf der Kostenbremse steht. Täuscht der Eindruck?

Wasem: Die Interessenvertretung der Kassen durch den Spitzenverband ist ohnehin eine problematische Konstruktion. Es sind ja gar nicht die Kassen selbst, sondern die Selbstverwaltungen, die über ein kompliziertes und indirektes System Einfluss nehmen auf den Spitzenverband. Da ist etwa die Interessenvertretung der Ärzte durch die KBV viel direkter.

Ärzte Zeitung: Werden sich das Kassen wie Barmer oder TK das auf die Dauer gefallen lassen? So kann man doch kein Profil gewinnen.

Wasem: In der Tat. Da bin ich sehr gespannt, wie die neue Koalition entscheiden wird. Eine marktnahe FDP könnte eventuell den Wettbewerb und die Einzelkassen stärken. Andererseits haben wir früher erlebt, dass die FDP sehr bedacht war, historische Strukturen - zumindest bei Ärzten und Apothekern - zu schützen.

Ärzte Zeitung: Dabei ist die Frage, ob es bei der jetzigen Regelung im Paragraf 73 b bleibt und der Hausärzteverband sein Privileg behält?

Wasem: Ich finde, der 73 b, wie er seit Anfang dieses Jahres gilt, ist ordnungs-, versorgungs- und finanzpolitisch falsch. Ich hoffe, dass die neue Koalition das revidiert.

Ärzte Zeitung: Der Hausärzteverband argumentiert, es gehe nicht um sein Privileg, sondern darum, dass der Versicherte zu seinem Recht kommt, eine hausarztzentrierte Versorgung wählen zu können.

Wasem: Die Krankenkassen haben sich keine große Mühe gemacht, hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Aber warum? Es ist überhaupt nicht klar, ob Hausarztverträge im deutschen System zur Verbesserung der Versorgung beitragen. Ein isolierter Hausarztvertrag ist im Vergleich zu einer intelligent gemachten integrierten Versorgung wohl unterlegen.

Ärzte Zeitung: Die AOK Baden- Württemberg kombiniert 73 b- und 73c-Verträge...

Wasem: Aber auch ohne Zwang.

Ärzte Zeitung: Ein Teil der Vertragsärzte ist unzufrieden mit der Vergütungsreform. CSU und FDP wollen einen Neustart.

Wasem: Eine Frage ist, wieviel zentral vorgegeben werden muss und wieviel regionale Spielräume es gibt. Ich kann mir durchaus mehr Spielraum für die Regionen vorstellen. Das zweite Problem ist: Teile der Politik haben gesagt, die Budgets seien weg - aber die Ärzte stellen fest, dass es Regelleistungsvolumen gibt. Das ist natürlich ein Budget. Von daher ist die Frage: Traut man sich, die Regelleistungsvolumen abzuschaffen? Da bin ich skeptisch. Die Erfahrungen mit den freien Leistungen zeigen, dass das erhebliche Ausgabenrisiken birgt. Die freien Leistungen wachsen jährlich um acht bis zehn Prozent.

Ärzte Zeitung: Voraussetzung wäre zumindest, dass es möglich ist, Morbidität objektiv zu messen.

Wasem: Da sind wir ein gutes Stück weiter gekommen. Bei der Veränderung der Gesamtvergütung für 2010 ist zum ersten Mal ein Klassifikationssystem eingesetzt worden, mit dem die Morbidität gemessen wurde. Das kann man noch verbessern. Was ich für kaum machbar halte, ist, dass man auf der Ebene der Arztpraxis Morbidität und ihre Veränderung misst.

Ärzte Zeitung: Reformbedarf gibt es seit langem bei der GOÄ. Welchen Trend sehen Sie?

Wasem: Wenn man die FDP beim Wort nimmt, muss sie für eine einheitliche Gebührenordnung sein. Ich glaube aber nicht, dass sie sich damit durchsetzen wird.

Ärzte Zeitung: Pläne des Verordnungsgebers, selektives Kontrahieren der Privatversicherungen zu ermöglichen, sind in der letzten Legislaturperiode am Widerstand von Bundesärztekammer und Zahnärztekammer gescheitert.

Wasem: Das wird eine ganz spannende Frage, ob die neue Regierung an der Stelle Mut zu mehr Vertragswettbewerb hat oder ob sie das Rad zurückdreht.

Ärzte Zeitung: Eine Großbaustelle ist die Arzneimittelversorgung. Seit mehr als zwei Jahren doktert das IQWiG an einer Methode zur Kosten-Nutzen-Bewertung. Anlass für eine Intervention des Gesetzgebers?

Wasem: Zunächst einmal: Es gibt viele Gemeinsamkeiten zwischen IQWiG und Gesundheitsökonomen. Wir sind uns einig, dass Kosten-Nutzen-Bewertungen notwendig sind. Der Streit geht um einige methodische Aspekte, wie Arzneimittel-Innovationen in die gesetzliche Krankenversicherung kommen. Ich habe bei der letzten Reform präzisere Hinweise des Gesetzgebers vermisst, wie die Zahlungsbereitschaft der Gesellschaft für medizinischen Fortschritt ermittelt werden soll. Das ist jetzt dem IQWiG übertragen. Das ist nicht in Ordnung. Denn dabei geht es nicht um Wissenschaft, sondern um eine Werteentscheidung.

Ärzte Zeitung: Also um die Frage: wähle ich die Perspektive der Krankenversicherung oder eine gesamtgesellschaftliche Sicht?

Wasem: Das ist eine der Kontroversen. Die zweite ist: Gehe ich bei der Festsetzung des Erstattungshöchstbetrags vom bisherigen Preisniveau in einer Indikation aus? Oder schaue ich, wieviel der medizinische Fortschritt einer Gesellschaft wert ist. Wenn in einer Indikation schon Generika-Wettbewerb herrscht, dann ist das Instrument, das das IQWiG vorschlägt, die sogenannte Effizienzgrenze, untauglich.

Ärzte Zeitung: Käme als Alternative nicht auch eine wettbewerbliche Lösung in Frage?

Wasem: In der Tat. Ich kann mir gut vorstellen, dass man den Krankenkassen erlaubt, mit Satzungsleistungen oder Wahltarifen ergänzend Angebote zu machen. Die einzelnen Kassen sollten mehr Kompetenzen haben, mit Blick auf die Zahlungsbereitschaft ihrer Versicherten ihr Angebot zu gestalten.

Das Interview führte Helmut Laschet

Professor Dr. Jürgen Wasem

Geboren: 2. September 1959 in Köln

Ausbildung: Studium der Volkswirtschaftslehre an der Uni Köln, Promotion 1986 in Gesundheitspolitik, Habilitation in Gesundheitswissenschaften.

Tätigkeiten: seit 2003 Inhaber des Stiftungs-Lehrstuhls für Medizinmanagement an der Uni Essen; als Regierungsberater ist Wasem an der Entwicklung des Morbi-RSA beteiligt; seit 2007 ist er Vorsitzender des Erweiterten Bewertungsausschusses.

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