Ärzte Zeitung online, 16.06.2011

Hintergrund

Ministerium verliert Mistel-Streit

Immer wieder fällt das Bundesgesundheitsministerium dem Bundesausschuss in den Arm. So auch in der Misteltherapie gegen maligne Tumoren, die der Bundesausschuss mit Ausnahme der Palliativmedizin ausgeschlossen hatte. Das geht zu weit, entschied jetzt das BSG.

Von Martin Wortmann

Streitsache Misteltherapie: Das BSG verweist das BMG auf die Rolle der Rechtsaufsicht

Stein des Anstoßes: Die Mistel und ihr Einsatz in der adjuvanten Krebstherapie.

© Margit Gietler / panthermedia.net

Niederlage für das Bundesgesundheitsministerium, für Homöopathie und Anthroposophie - und wohl auch für die Mistel: Bei Verordnungsausschlüssen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) können die besonderen Therapierichtungen keine Sonderstellung beanspruchen, urteilte der Vertragsarztsenat des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel.

Als Konsequenz dürfen auch homöopathisch und anthroposophisch tätige Ärzte begleitend zur schulmedizinischen Krebstherapie wohl keine Mistelpräparate verordnen. Darauf deuten jedenfalls die vorläufigen Gründe des Grundsatzurteils hin.

Streitig war die Ausnahmeliste für rezeptfreie Arzneien, die die Kassen seit 2004 bezahlen dürfen, wenn sie bei schwerwiegenden Erkrankungen als Standardtherapeutika gelten.

Die Verordnung von Mistel-Präparaten ist danach für die Indikation "in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität" zulässig. Insbesondere anthroposophische Ärzte bezogen die Indikation nur auf die "malignen Tumoren" und verordneten Mistel-Präparate auch für die kurative, adjuvante Therapie maligner Tumoren.

Der GBA fühlte sich missverstanden und wollte Ende 2004 Mistel-Verordnungen jenseits der palliativen Therapie durch eine für die gesamte Ausnahmeliste gültige Klarstellung ausschließen.

Das Bundesgesundheitsministerium beanstandete dies, so dass die Einschränkung bislang keinen Eingang in die Richtlinie gefunden hat. Die Klage des GBA blieb vor dem Sozialgericht Köln und dem Landessozialgericht Essen zunächst ohne Erfolg. Mit dem Ministerium verwiesen die Instanzgerichte auf die therapeutische Vielfalt und die gesetzliche Sonderstellung der besonderen Therapierichtungen.

Die Richtlinie müsse daher die ganzheitliche Sicht der Homöopathie und Anthroposophie beachten. Verordnungsregeln dürften sich nur auf bestimmte Krankheitsbilder beziehen, hier maligne Tumoren. Weitergehende Anwendungsvoraussetzungen seien unzulässig.

Im Vorfeld der Kasseler Verhandlung hatte der für das Leistungsrecht zuständige Erste Senat unter BSG-Präsident Peter Masuch den Streit für sich beansprucht, konnte einen entsprechenden Beschluss des BSG-Präsidiums aber nicht erreichen.

In seinem Urteil bekräftigte der Vertragsarztsenat daher nun seine eigene Zuständigkeit: Die Arzneimittelrichtlinien wirkten sich zwar auch auf die Versicherten aus, richteten sich aber zunächst direkt an die Ärzte.

Weiter bekräftigte der BSG-Vertragsarztsenat seine bisherig Rechtsprechung, wonach der GBA nur einer Rechtsaufsicht unterliegt. Fachliche Weisungen darf das Bundesgesundheitsministerium nicht erteilen.

Als rechtliche Beanstandung war das Eingreifen des Ministeriums unzulässig, urteilte das BSG. Die Begrenzung einer Therapie auf bestimmte Zielsetzungen (kurativ-adjuvant oder palliativ) sei eine allgemeine Regel, die sich auf alle Therapierichtungen erstrecken dürfe. Nur in diesem Rahmen sei die Therapievielfalt zu beachten.

Der GBA habe nur klarstellen wollen, dass die Einschränkungen auch für die Anthroposophie und Homöopathie gelten. Weitergehende Ausnahmen könnten diese auch nicht beanspruchen. Andernfalls sei, zum Beispiel gegenüber der Phytotherapie, das Gebot der Gleichbehandlung verletzt.

Besondere Bedeutung hat das in der vorläufigen Urteilsbegründung verwendete Wort "klarstellen". Es drückt aus, dass der GBA die kurativ-adjuvante Mistel-Therapie von Beginn an ausschließen wollte und auch ausgeschlossen hat und damit nur missverstanden worden ist.

Als Konsequenz wäre die Verordnung von Mistelpräparaten zur kurativ-adjuvanten Therapie sofort unzulässig - und war es eigentlich schon seit 2004. Eine Änderung der Richtlinie wäre nicht erforderlich. Diese Auslegung des Urteils vertritt auch der GBA.

Ärzte, die Mistelpräparate verordnet haben, können sich für die Vergangenheit wohl auf Vertrauensschutz berufen. Für die Zukunft dagegen sieht es schlecht aus. Der Dachverband Anthroposophische Medizin in Deutschland (DAMiD) tritt allerdings dem GBA entgegen: Bei unveränderter Richtlinie bleibe auch die adjuvante Mistel-Therapie erstattungsfähig.

Rechtlich ließe sich der GBA-Auslegung allenfalls der Grundsatz der Normenklarheit entgegenhalten. Er besagt, dass eine Norm so formuliert sein muss, dass sie klar verständlich ist.

Daran lässt sich zweifeln, wenn sich GBA und Ministerium durch drei Instanzen über die Auslegung streiten. Abschließende Klarheit werden wohl erst in einigen Monaten die schriftlichen Urteilsgründe bringen.

In jedem Fall hat der GBA nun freie Hand, die Klarstellung nun doch noch in die Richtlinie einzufügen. Dem könnte nur der Gesetzgeber mit einer Gesetzesänderung entgegentreten.

Denkbar wäre auch, dass die Verordnungsfähigkeit der Mistel-Präparate mit einer Patientenklage doch auch noch vor den Ersten BSG-Senat kommt.

Az.: B 6 KA 25/10 R

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