Deutschland fehlt eine HPV-Strategie

KÖLN. Als mit Gardasil® im Herbst 2006 der erste Impfstoff gegen humane Papillomaviren in Deutschland zugelassen wurde, stieß dies in der breiten Öffentlichkeit auf großes Interesse. Angesichts der sensiblen Zielgruppe - Mädchen und junge Frauen - reagierten viele gesetzliche Krankenkassen und private Versicherer flexibel und großzügig.

Sie warteten nicht die Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) ab, sondern erstatteten den neuen Impfstoff entsprechend der zugelassenen Indikation: bei Gardasil für Frauen und Mädchen zwischen neun und 26 Jahren sowie bei Jungen zwischen neun und 15 Jahren; das im Juni 2007 zugelassene Cervarix® kann bei Mädchen und Frauen zwischen zehn und 15 Jahren eingesetzt werden.

Nur ein Strohfeuer im Jahr nach der Zulassung

Im März 2007 votierte die STIKO dafür, Mädchen vom zwölften bis Ende des 17. Lebensjahres zusätzlich zu den routinemäßigen Vorsorgeuntersuchungen zu impfen. Entsprechend der Studienlage sollte die vollständige Impfung mit drei Dosen vor dem ersten sexuellen Kontakt erfolgen - als primäre Zielgruppe gelten die zwölf- und 13-jährigen Mädchen.

Und was ist daraus tatsächlich in Deutschland geworden? Wie steht die Bundesrepublik im internationalen Vergleich da?

Das hat Dr. Frank Wild vom Wissenschaftlichen Institut der privaten Krankenversicherung anhand der Verordnungsdaten von 113 800 weiblichen Versicherten im Alter zwischen neun und 26 Jahren in vier PKV-Unternehmen untersucht und dabei auch die Impfpraxis in anderen Ländern Europas einbezogen.

Die Verordnungsdaten der PKV zeigen: die HPV-Impfung schnellte im Jahr nach der Einführung - also 2007 - auf einen Maximalwert. Gut 26 Prozent in der Zielgruppe der neun- bis 26-jährigen Versicherten bekamen den Impfstoff verordnet; 2008 sackte der Anteil auf 15,4, dann auf 7,4 Prozent.

Die hohen Verordnungszahlen im Jahr 2007 bewertet Wild als "nachvollziehbaren Einführungseffekt", der wahrscheinlich auch als Folge einer breiten öffentlichen Debatte außergewöhnlich stark ausfiel. In der Arzneimittel-Hitliste der PKV erreichte Gardasil 2007 Platz 6, fiel dann aber auf Platz 65 im Jahr 2009 zurück.

Höchste Impfquote zwischen 2006 und 2008

In ihrer Verordnungspraxis hielten sich die Ärzte überwiegend an die Empfehlungen der STIKO: 2007 entfielen knapp 75 Prozent der Impfungen auf die Zielgruppe der zwölf- bis 17-Jährigen, deren Anteil in den Folgejahren aber abnahm.

Allerdings: Die von der STIKO als primär identifizierte Zielgruppe der zwölf- und 13-jährigen Mädchen wurde 2007 nur zu 12,4 Prozent, 2008 und 2009 nur zu 10,1 und 11,6 Prozent erreicht. Gut zehn Prozent der Impfungen bei Privatversicherten entfielen 2007 auf Frauen zwischen 19 und 26. Deren Anteil erhöhte sich bis 2009 sogar auf 20,9 Prozent.

Die höchste Impfquote wurde in den Jahren 2006, 2007 und 2008 bei den 17-jährigen Mädchen erreicht; 0,5, 23,6 und 11,9 Prozent. Im Jahr 2009 wurde bei den 17-jährigen nur noch zu 6,2 Prozent ein vollständiger HPV-Impfschutz aufgebaut.

Zum Stichtag 31. Dezember 2009 sind bei den Jahrgängen 1990 bis 1992 mehr als ein Drittel der jungen Frauen in der PKV gegen HPV geimpft. Bei den jüngeren Jahrgängen sind die Impfquoten wesentlich geringer: beim 94er Jahrgang 27 Prozent, beim 95er Jahrgang 17,4 Prozent und beim 96er Jahrgang nur noch 7,1 Prozent.

Die wichtigste Zielgruppe wird kaum erreicht

Das heißt: gerade in der wichtigen Zielgruppe der jungen Mädchen, die noch keine Sexualkontakte haben, werden die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission verfehlt.

Teilweise mag die rückläufige Entwicklung auf zeitweilig kritischen Stimmen einer kleinen Zahl von Wissenschaftlern zurückgehen, wobei die Impfung in einen nicht bewiesenen Zusammenhang mit Todesfällen gebracht worden war. Kritisch wird in Deutschland auch der Preis der Impfung diskutiert - 450 Euro für die drei notwendigen Dosen.

Wesentlich dürfte aber sein, dass die Empfehlungen der STIKO lediglich den Gemeinsamen Bundesausschuss bei seinen Entscheidungen über die Erstattungspraxis binden - was für die PKV streng genommen keine Bedeutung hat.

Die STIKO-Empfehlungen führen in Deutschland aber nicht zu einer konsequenten Impfstrategie - es bleibt der Vorliebe der Ärzte und der Sensibilität und dem Informationsstand von Eltern und jungen Frauen überlassen, ob die Impfung genutzt wird.

Welchen Einfluss eine Impfstrategie hat, zeigen die Daten aus anderen Ländern (siehe Grafik und Tabelle unten): Dabei ist die Erstattung der Impfung durch die Krankenversicherungen oder staatlichen Gesundheitsdienste nur eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für hohe Impfquoten.

Ähnlich wie die deutsche Praxis sieht es auch in Frankreich aus: dort werden noch schlechtere Durchimpfungsquoten erreicht - 24 Prozent zu 36 Prozent in Deutschland.

Musterbeispiele sind hingegen Portugal und Großbritannien: Auf der Insel gibt es Schulimpfungsprogramme bei zwölf und 13 Jahre alten Mädchen sowie Catch-up-Programme für ältere Mädchen. Werbekampagnen spielen ebenfalls eine wichtige Rolle, um Aufmerksamkeit und Akzeptanz zu erzielen.

Dr. Jamie Findlow von der britischen Health Protection Agency zur "Ärzte Zeitung" zur HPV-Promotion in Großbritannien: "Das war eine exzellente Kampagne in TV, Radio, Printmedien, im Internet und mit Postern."