Ärzte Zeitung, 20.03.2012

Gastbeitrag

GKV drückt sich geschickt vor Entschädigung der PIP-Opfer

Frauen, die durch eine Schönheits-OP beschädigte PIP-Brustimplantate tragen, sind Opfer in doppelter Hinsicht: Sie haben ein Gesundheitsrisiko und bleiben meist auf den Kosten sitzen. Das wird mithilfe der Schuldfrage gerechtfertigt. 

Von Joachim Graf von Finckenstein

PIP-Skandal: Das Schuldprinzip der GKV

Minderwertiges PIP-Implantat: "Selbst schuld"?

© Nice Matin / Photopqr / dpa

Die Deutsche Gesellschaft für Ästhetische und Plastische Chirurgie empfiehlt Frauen, die ungeeignete Brustimplantate der Firma PIP erhalten haben, ohne Panik mittelfristig eine Entfernung. Die meisten betroffenen Frauen stehen aber vor einem zusätzlichen Problem: Wer bezahlt die Korrektur?

Wie bei dem International Master Course of Aging Skin jüngst in Paris deutlich wurde, spielt Deutschland - neben Großbritannien - eine peinliche Rolle:

Es ist das einzige Land, in dem den betroffenen Patientinnen von den gesetzlichen Kassen die Entfernung der PIP-Produkte nicht im vollen Umfang erstattet wird.

Um es gleich vorweg zu nehmen: Der Verband der Privaten Krankenversicherung reagiert anders und drückt sich nicht vor der Verantwortung.

Allen privaten Versicherungen wird empfohlen, die Kosten einer Explantation der schadhaften Prothesen zu übernehmen.

Verbrecher steht potenziell besser da als eine brustoperierte Silikonträgerin

Die einzige Instanz, die sich noch duckt, ist das Bundesgesundheitsministerium, das sich nicht gegen den GKV-Spitzenverband positionieren will.

Den Anlass für die gesetzlichen Kassen, ein anderes Verhalten zu rechtfertigen, liefert der Paragraf 52 SGB V: Bei einem Verbrecher kann, bei einer ästhetisch operierten Patientin muss die Krankenkasse den Versicherten angemessen beteiligen.

Übersetzt: Ein Verbrecher steht also potenziell besser da als eine brustoperierte Silikonträgerin!

Dieses Gesetz verdanken wir zwei per se vernünftigen Initiativen zu Zeiten von Ministerin Ulla Schmidt: einer 2004 ins Leben gerufenen "Koalition gegen den Schönheitswahn" und einem Antrag des Deutschen Bundestages von 2007, Missbräuche im Bereich von Schönheitsoperationen zu verhindern.

Prothesenentfernung als finanzielle Belastung

§ 52 SGB V Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

"(1) Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern.

(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern."

Man wollte es gut machen, aber der Paragraf 52 Absatz 2 zeigt, dass über das Ziel hinausgeschossen wurde.

Darum passt es ganz und gar nicht, dass Professor Lauterbach, der seinerzeit das Gesetz mitverantwortete, sich jetzt plötzlich zum Anwalt der Betroffenen macht.

Ich selbst hatte Gelegenheit mit einem Vertreter des GKV-Spitzenverbandes zu sprechen. Dort wird die apodiktische Meinung vertreten, der Solidargemeinschaft die finanzielle Belastung von Hunderten von Prothesenentfernungen nicht zumuten zu können.

Vor dem Hintergrund von Milliardengewinnen der gesetzlichen Kassen klingt das zynisch.

Das ist empörend. Bei jeder Patientin, so die Aussage, werde eine nachträgliche Einzelfallentscheidung gefällt; empfohlen werde eine Erstattung von 50 Prozent. Bei sozial Schwachen versuche man, sich großzügiger zu verhalten, weniger Arme können ganz auf den Kosten sitzen bleiben.

Dass es sich hierbei nicht um Folgen ästhetischer Eingriffe, sondern um Folgen krimineller Machenschaften handelt, interessiert die Verantwortlichen wenig. Die Solidargemeinschaft sei deshalb nicht weniger belastet.

Schuldprinzip als Argument zur Zahlungsverweigerung

Von dieser peinlichen Argumentation hat sich nach meiner Kenntnis die AOK Hamburg/Rheinland schon distanziert und die Übernahme der Kosten der Prothesen-Entfernung angekündigt. Es bleibt zu hoffen, dass andere Kassen ähnlich reagieren werden.

Denn es ist nicht vermessen, einen elementaren Baustein unseres Krankenversicherungswesens einzufordern: Gesundheitsschutz zu gewähren.

Wenn nicht wird eine rechtliche Klärung herbeizuführen sein, deren peinlichen Ausgang ich für die Kassen vorherzusagen wage.

Unsere Berufsverbände sehen mit großer Skepsis den zunehmenden Ansatz der Krankenkassen, dem "Selbstverschulden" eine zunehmende Bedeutung beizumessen.

Das Schuldprinzip wird bei ästhetisch-plastisch behandelten Patienten erstmals als Argument zur Zahlungsverweigerung verwendet:

Wie lange dauert es noch, bis die Krankenkostenerstattung von Verletzungen nach einem selbst verschuldeten Unfall, oder, absurd weiter gesponnen, die Folgekosten von Risikoschwangerschaften, die nicht abgebrochen werden, verweigert werden?

Begründung: "Selbst schuld".

Dr. med. Joachim Graf von Finckenstein leitet die Abteilung für plastische und Wiederherstellungschirurgie am Klinikum Starnberg.

[22.03.2012, 09:26:04]
Dr. Cathrin Sachse 
Un-geschicktes (Aus-) Drücken vor/n Verantwortung?
1. "Frauen, die durch eine Schönheits-OP beschädigte PIP-Brustimplantate tragen, sind Opfer in doppelter Hinsicht?"
Wurden Sie durch ihre Operateure nicht aufgeklärt über eventuelle unerwünschten Komplikationen und dadurch bedingte Folgekosten?
Ein Opfer zu sein, setzt voraus einen Schaden erlitten zu haben.
Dagegen ist ein potentielles Risiko noch kein Schaden und damit keine "Krankheit" im Sinne des §52 SGB V!
Ist die "finanzielle Belastung" für eine Prothesenentfernung höher als für die Implantation?

2. Eine Frau als "brustoperierte Silikonträgerin" zu bezeichnen ist so peinlich wie der Vergleich mit den Verbrechern und den "Folgekosten nichtabgebrochener Risikoschwangerschaften".

3. Was wollte der Autor in seinem Gastbeitrag in der Ärztezeitung außer der nicht zu übersehenden Polemik ausdrücken? Bedauern über ihm zuvor unbekannte Qualitätsmängel "nicht durch Folgen ästhetischer Eingriffe sondern durch Folgen krimineller Machenschaften" oder konstruktive Anregungen zur Problemlösung für betroffene "weniger arme" Frauen?
Wer sind "unsere Berufsverbände"?

Cui bono?

MfG, Dr. med. Cathrin Sachse, FAfAM Gera


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[21.03.2012, 22:49:30]
Dr. Joachim Finckenstein, Graf von 
GKV drückt sich geschickt vor Entschädigung der PIP-Opfer/Kommentar von Herrn Schätzler
Geschätzter Herr Dr. Schätzler!

Was daran "undiszipliniert chaotisch" sein soll, zu beschreiben, dass das Schuldprinzip in der Begründung zur Zahlungsverweigerung der gesetzlichen Kassen erstmals eingesetzt wird, entzieht sich meinem Verständnis. Mit Verlaub erlauben Sie mir den Versuch, Ihre Fachkenntnis zum Thema zu ergänzen:
Ad1 und 2)
Auch ein Junky hat seine Spritze nicht von der GKV verabreicht bekommen und dennoch steht ihm eine Hepatitis Behandlung auf Kosten der Allgemeinheit zu. Genauso werden die Krankheitsfolgen von Rauchern, Alkoholikern, ja auch Sportlern von der "Staatshaftung" wie Sie es formulieren getragen.
Ad3 und 4)
Bei der internationalen IMCAS Sitzung in Paris Ende Januar, an der ich für unsere Gesellschaft teilnahm -Sie waren dort, so glaube ich, nicht zugegen-, wurde das Vorgehen in den einzelnen Europäischen Länder zum Thema PIP besprochen und bis auf England und Deutschland wird von den Versicherungsträgern der anderen Länder die Explantation der schadhaften Prothesen getragen, in einem Teil der Benelux Ländern wird sogar der Ersatz übernommen. Das ist Fakt.
Mir in diesem Zusammenhang zu empfehlen, mich kundig machen, klingt vielleicht medienwirksam, inhaltlich ist es aber ebenso falsch wie Ihre Behauptung.
Ad 5)
Wenn der Dachverband der privaten Krankenkassen in Köln empfiehlt, die Kosten der schadhaften Prothesenentfernung zu übernehmen, wird sich jede diesem Verband angehörende Versicherung sehr überlegen, mit welcher Begründung sie sich gegen diese Empfehlung stellen will.
Ad 6-8)
Wenn Sie den Text des § 52 SGB V aufmerksam durchlesen, werden Sie feststellen, dass die Krankenkasse Verbrecher an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen KANN, ästhetisch Operierten hingegen an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe zu beteiligen HAT.
Ich sehe da einen Unterschied, und insofern bleibt mir Ihr diesbezügliches Veto verborgen.
Ad 9)
Bei allem Respekt erlauben Sie mir Ihnen schmunzelnd ebenso Unkenntnis meines "gräflichen Umfelds" zu unterstellen.

mfkG,

Dr. med Joachim Graf von Finckenstein, Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie
Past Präsident der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische und Plastische Chirurgie
(DGÄPC)
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[21.03.2012, 20:19:19]
Günter Tendler 
Wer drückt sich hier?
warum sollten die Beitragszahler für die Folgen dieser Machenschaften aufkommen? Aus meiner Sicht stünde es den plastischen Chirurgen gut zu Gesicht, den betroffenen Frauen zu helfen, indem sie ihnen die schadhaften Implantate kostenlos entfernen. Schließlich haben sie bei deren Implantation gut verdient. Noch mal verdienen ist natürlich schöner als Verantwortung zu übernehmen. Dort sitzen die Drückeberger! zum Beitrag »
[21.03.2012, 10:02:42]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Undiszipliniert-chaotisches Denken?
Der Artikel ist leider ein Musterbeispiel für "undiszipliniert-chaotisches" Denken in der Medizin.
1. Minderwertige, potentiell gesundheitsschädliche PIP-Brustimplantate sind Patientinnen n i c h t von der GKV, sondern von persönlich handelnden und haftenden Operateuren eingesetzt und abgerechnet worden.
2. Rückgriffe und Rekompensationen sind juristisch primär nur bei den Herstellern von Medizinalprodukten möglich. Eine Staatshaftung bestünde nur bei fahrlässigem Versagen der Aufsichtsbehörden wie dem BfArM.
3. Alle Länder mit mir bekannten gesetzlichen Krankenversicherungssystemen wie Portugal, Spanien, Frankreich, Italien, Österreich, Schweiz und auch Großbritannien mit einem rein steuerfinanzierten System sehen g e n e r e l l Selbstbeteiligungen bei Medikation, Eingriffen und Krankenhausaufenthalten vor.
4. Es ist eher "peinlich" zu behaupten, dass international PIP-Implantate kostenfrei entfernt würden, wenn man sich nicht vorher kundig macht.
5. Bei den privaten Krankenversicherungen (PKV) ist es eine reine "Kann"-Empfehlung. Es hat versicherungstechnisch massive Prämien- und Einstufungsnachteile, eine eher verschwiegene Brustvergrößerungs-OP seiner PKV gegenüber nachträglich publik zu machen.
6. Krankheitsfolgen von Vorsatz, Vergehen oder Verbrechen werden durch § 52 Abs.1 SGB V gerade n i c h t privilegiert, sondern im Gegenteil sanktioniert!
7. Grundsätzlich GKV-leistungsfreie Eingriffe können mit potentiellen Krankheitsfolgen nicht völlig einschränkungsfrei privilegiert werden. Eine Einzelfallentscheidung der GKV-Kassen ist zusätzlich möglich.
8. Vergleiche mit "Verbrechern" versus "brustoperierte Silikonträgerinnen" sind ebenso unsinnig wie verschärfte Schuld- und Haftungsprinzipien bei erkrankten Patienten selbst. Rein juristische Fragen von Vorsatz und Einwirkungen Dritter bleiben davon unberührt.
9. Rhetorische Fragen nach Eigenfinanzierung der Folgekosten von Risikoschwangerschaften bei Fortführung der Gravidität sind, wie vom Autor selbst zugestanden, absurd und passen so gar nicht in das Umfeld gräflicher Erörterungen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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