Ärzte Zeitung, 09.12.2015

Substitutionsbehandlung

"Chance liegt bei Hausärzten"

Tut sich etwas bei der Substitutionsbehandlung? Auch Ärzte, die in diesem Bereich arbeiten, haben Nachwuchssorgen. Die "Ärzte Zeitung" sprach mit Dr. Konrad F. Cimander, Hausarzt in Hannover und seit vielen Jahren in der Substitution tätig.

Das Interview führte Christian Beneker

Dr. Konrad F. Cimander

"Chance liegt bei Hausärzten"

© privat

Studium der Chemie von 1971 bis 1978; von 1977 bis 1984 der Medizin

Approbation 1984; im Anschluss unter anderem Leiter der Abteilung Zentrales Nervensystem bei Duphar Pharma Hannover und Leiter des Kompetenzzentrums Suchtmedizin und Infektiologie Hannover

Seit 2001 Vorsitzender der Qualitätssicherungskommission für Substitutionsbehandlungen der KV Niedersachsen

Ärzte Zeitung: Herr Dr. Cimander, seit Jahren fordern Sie und viele andere in der Substitutionsbehandlung tätige Ärzte, dass die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) geändert wird. Nur so könnten endlich mehr Ärzte für die Substitutionsbehandlung interessiert werden, sagen Sie. Warum?

Dr. Konrad F. Cimander: In der Tat haben wir erhebliche Nachwuchssorgen. Derzeit arbeiten bundesweit rund 2300 Kolleginnen und Kollegen in der Substitution und versorgen rund 78 000 Patientinnen und Patienten.

Das Durchschnittsalter der Ärzte beträgt 61 Jahre. Da liegt das Problem auf der Hand. Seit 20 Jahren fordern wir, den sogenannten "Dealerparagrafen", das ist der Paragraf 5 der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung, zu ändern oder am besten ganz zu streichen.

Er führt dazu, dass substituierende Ärzte regelmäßig mit einem Bein im Gefängnis stehen.

Ist das eine Befürchtung oder eine Realität?

Cimander: 2005 waren in Niedersachsen 105 Ärzte wegen der unerlaubten Mitgabe von Substitutionsmitteln angeklagt.

Die Kollegen hatten ihren Patienten für das Wochenende aus organisatorischen Gründen das Substitutionsmittel mitgegeben, was verboten ist.

Zwar wurden 95 von ihnen freigesprochen. Aber eine Werbung für das Substituieren war das nicht.

Nun zeigt sich unter den Bundestagsabgeordneten parteienübergreifend ein Konsens, wie die Veranstaltung des Initiativkreises Substitution beim Parlamentarischen Abend in Berlin Ende September zeigte. Die BtMVV soll nun offenbar reformiert werden.

Cimander: Ja, das Bundesgesundheitsministerium hat eine BtMVV-Änderungsverordnung auf den Weg gebracht, die derzeit in Abstimmung ist.

Darin werden zum Beispiel im Rahmen der Take-Home-Regelung Zeiträume zwischen zwei bis vier Wochen bei sehr stabilen Patienten diskutiert.

Die Höchstgrenzen für Substitutionsmittel sollen erhöht und das Schengener Abkommen (30 Tage Mitgabe für Reisen ins Ausland) auch für Deutschland gelten.

Ob auch das Therapieziel Abstinenz in der Hierarchie der BtMVV geändert wird, ist fraglich. Dabei ist doch in erster Linie das Überleben und die Verringerung der Risiken für die Betroffenen von allergrößter Bedeutung.

Bis heute dürfen wir dem Patienten nur dann den Ersatzstoff eigenverantwortlich einnehmen lassen, wenn er - was andere Drogen angeht - völlig clean ist.

Aber so etwas gibt es im Prinzip eher selten. Tatsächlich ist der Beigebrauch häufig Teil der Krankheit und nicht Ausdruck schwacher Moral der Patienten.

Werden nun mehr Kollegen vor dem Hintergrund einer reformierten BtMVV bereit sein, zu substituieren? Immerhin verfügen ja rund viermal mehr Ärzte in Deutschland über die Weiterbildung Suchtmedizin, als tatsächlich in der Substitution arbeiten.

Cimander: Ehrlich gesagt: Das glaube ich nur zum Teil. Denn es ist eben schwierig, die richtige Balance zu finden im Umgang mit dem Patienten - man bewegt sich da immer auf dem schmalen Grat, Empathie zu zeigen und zugleich klare Kante. Das liegt nicht jedem Kollegen.

Was könnte denn mehr Ärzte in die Substitution locken?

Cimander: Ich sehe eine Chance bei den Hausärzten, wenn man ihnen die richtigen Anreize gibt. Denn das beste wäre, die betroffenen Patienten innerhalb ihres familiären Umfeldes zu substituieren und sie nicht als Problemfälle nur von Suchtmedizinern versorgen zu lassen.

Substitutionspatienten sollten bei ihrem Hausarzt genauso behandelt werden wie Diabetes-Patienten. Das entzerrt die Sache. Außerdem entfällt auch die Ausgrenzung der "Süchtigen".

Sie sollten also tatsächlich in die Hausarztpraxen gehen - sowohl aus ethisch-moralischen als auch aus medizinischen Gründen. Wohnortnahe Versorgung ist ein Stichwort, Sicherstellung der Versorgung in der Fläche ein weiteres.

Wie viele Substitutionspatienten verträgt nach Ihrer Einschätzung eine durchschnittliche Hausarztpraxis - ohne extra Wartezimmer und ohne spezielle Behandlungszeiten für die Substitutionspatienten?

Cimander: Wenn jeder Hausarzt oder hausärztlicher Internist 10 bis 20 Patienten versorgen würde wie in anderen Ländern, zum Beispiel in der Schweiz, dann wären die Patienten gut integrierbar und flächendeckend versorgt.

Ein höheres Honorar halten Sie nicht für angebracht?

Cimander: Doch, durchaus. Ich rede ungern über Geld und Honorar, aber weniger als vier Euro pro Tag und Patient steht in keinem Verhältnis zum organisatorischen Aufwand - von der Verantwortung und dem Umgang mit Betäubungsmitteln ganz abgesehen.

Ärzte scheuen allerdings diesen gewaltigen Aufwand. Das kann ich gut verstehen. Ich jedenfalls rufe nicht dauernd nach mehr Geld, auch wenn ein höheres Honorar natürlich die Motivation zur Übernahme dieser verantwortungsvollen Aufgabe erhöhen könnte.

[16.12.2015, 10:31:06]
Anne C. Leber 
Leserzuschrift von Dr. Frank Köhler
Vielen Dank für dieses mal wieder sehr treffende ÄZ-Interview. Die Aussagen von Herrn Dr. Cimander kann ich nur bekräftigen und den hilfreich strukturierenden Integrationspart der Hausarztpraxis (und des nicht separaten!) Wartezimmers im Rahmen der Substitutionsbehandlung betonen. Unsere mittelgroße zentrumsnahe großstädtische Hausarztpraxis bzw. seit 1993 –praxisgemeinschaft mit zuletzt drei ÄrztInnen hat je Arzt i. d. R. 20 bis 30 SubstitutionspatientInnen mit weit überwiegend erfreulichen Erfolgen behandelt und entwöhnt, erst letzte Woche haben mich auf der Straße wieder zwei voll rehabilitierte und in Beruf und Arbeit stehende Patienten, die uns schon lange nicht mehr benötigen, freudig begrüßt und sich für die (Über-)Lebenshilfen bedankt.

Zeitgleich wurde ich mal wieder an die eine Behandlung dieser zunächst schwerkranken Patientenklientel behindernde/ öfters verunmöglichende und ausgrenzende Haltung mancher Institutionen und Krankenkassen erinnert:

Die AOK Hessen, die die bis zum dahinlautenden Bundessozialgerichtsentscheid getriebene Verweigerung der Kostenübernahme für die Fahrten zur Substitution auch in begründbaren Einzelfällen (z. B.vor Ort fehlender Substitutionsmöglichkeit oder fehlender Mobilität) – anders als manche Krankenkassen in anderen Bundesländern – aufrechterhält, behindert die Behandlung und Rehabilitation ihres seit einigen Wochen durch einen Sturz mit zahlreichen Frakturen körperlich schwerst traumatisierten substitutionsbedürftigen Mitgliedes, sodass nicht nur eine Substitution im Delegationsverfahren nötig wurde, sondern auch die erforderliche Physiotherapie bereits vier Wochen ausgesetzt ist. Bis das Merkmal “aG” statt “G” des 100 Prozent Schwerbehinderten beim Versorgungsamt erlangt ist, werden wohl weitere Wochen ins Land gehen. In früheren Fällen der Übernahme der Fahrtkosten zur Behandlung verwiesen die KassenmitarbeiterInnen zynischerweise entweder auf das schwebende Verfahren oder dann darauf, dass durch den BSG-Bescheid ihnen ja die Hände gebunden seien.

Dr. med. Frank Köhler
Facharzt für Allgemeinmedizin und Psychotherapie,
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