Ärzte Zeitung, 23.03.2009

Alte Positionen bei Kosten-Nutzen-Debatte

Auch die neueste Methodenversion des IQWiG zur Kosten-Nutzen-Bewertung führt Befürworter und Gegner nicht zusammen. Das IQWIG bekräftigt, die Kritik aufgenommen zu haben. Die forschende Industrie beklagt Innovationsferne.

Von Ilse Schlingensiepen

Alte Positionen bei Kosten-Nutzen-Debatte

Was darf eine Innovation kosten? Dafür hat das IQWiG eine Methode entwickelt.

Foto: Fotolia

Voraussichtlich im Sommer 2009 kann das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ernst machen mit der Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel. Dann soll die erste Arbeitsversion der "Methoden zur Bewertung von Verhältnissen zwischen Kosten und Nutzen" vorliegen - die Basis für die Bearbeitung konkreter Aufträge. Mit der Version 2.0 des Methoden-Entwurfs für die Kosten-Nutzen-Bewertung haben die IQWiG-Wissenschaftler das geplante Vorgehen noch einmal präzisiert, Unklarheiten aus dem Weg geräumt und Argumente aus der Debatte über die Methodik aufgegriffen.

Tunnelblick auf die ausgewählte Indikation

Kernpunkte der künftigen Kosten-Nutzen-Bewertung bleiben die indikationsspezifische Betrachtung der Therapien und die Arbeit mit einer Effizienzgrenze. An beidem hatte sich in der Vergangenheit eine zum Teil heftige Auseinandersetzung entzündet. Der indikationsspezifische Ansatz gehöre zum gesetzlichen Auftrag des Instituts, zu ihm gebe es keine Alternative, sagt IQWiG-Leiter Professor Peter Sawicki. "Wir müssen den Nutzen innerhalb einer Indikation betrachten, wir könnten nicht zum Beispiel Antibiotika generell bewerten." Im Prinzip werde das auch in anderen Ländern so gehandhabt, auch das britische NICE-Institut bewerte eine Therapie jeweils innerhalb einer Indikation.

Das Konzept der qualitätsadjustierten Lebensjahre (QALY), mit dem das NICE arbeitet, sei für das Arbeitsziel nicht geeignet, sagt Sawicki. "Es geht um die Feststellung, ob bei einem neuen Medikament das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen angemessen ist." Das sei mit QALYs und der Festlegung eines Schwellenwerts nicht gut zu leisten. Als Ergänzung schließt das IQWiG den Rückgriff auf QALYs in Einzelfällen aber nicht aus. Aus der Kosten-Nutzen-Bewertung soll sich ein angemessener Höchstbetrag herleiten lassen.

Effizienzgrenze macht Forschung häufig unrentabel.

"Der Preis für eine zu beurteilende medizinische Intervention wird dann als angemessen betrachtet, wenn sich daraus keine Verschlechterung der Effizienz in einem Indikationsgebiet ergibt", heißt es im Methodenpapier 2.0. Mit dem neuen Instrument der Kosten-Nutzen-Bewertung habe der Gesetzgeber explizit eine weitere Verschlechterung der Effizienz verhindern wollen, sagt Sawicki. "Wir können nicht immer höhere Preise für immer weniger zusätzlichen Nutzen bezahlen."

Das IQWiG ist einer Empfehlung unter anderem seines wissenschaftlichen Beirats gefolgt und hat die Analyse des Kosten-Nutzen-Verhältnisses klar getrennt von dem darauf aufbauenden Vorschlag für einen angemessenen Höchstbetrag.

Neben der Empfehlung werden die Wissenschaftler auch eine Schätzung der damit voraussichtlich auf die GKV zukommenden Kosten abgeben. Die Bewertung, ob diese Kosten der Versichertengemeinschaft zugemutet werden können, sei nicht Aufgabe des IQWiG, so Sawicki. "Das kann nur die Politik entscheiden, das entzieht sich der Wissenschaft."

In die Arbeitsversion für die Kosten-Nutzen-Bewertung werden auch die Ergebnisse von drei Probeläufen einfließen, in denen die Methodik an konkreten Beispielen getestet wird. Dabei gehe es vor allem um die Kostenseite bei der Ermittlung der Effizienzgrenze. "Beim Nutzen können wir uns auch auf internationale Daten stützen, für die Kosten brauchen wir deutsche Daten." Die Ergebnisse der Probeläufe wird das Institut in einem Workshop diskutieren. Die Methoden zur Kosten-Nutzen-Bewertung werden kontinuierlich überprüft und weiterentwickelt, sagt der IQWiG-Chef. "Wir befinden uns in einem Lern- und Entwicklungsprozess."

Der Geschäftsführer Gesundheitsökonomie beim Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) Dr. Steffen Wahler kritisiert, dass die vielfältige Kritik an der vom IQWiG entwickelten Methode keinen Eingang in das Methodenpapier gefunden hat. "Das Ganze ist sehr innovationsfeindlich", sagt er. In der Forschung gebe es immer einen abnehmenden Grenznutzen, dem trage das Institut nicht Rechnung. "Speziell in Indikationen, in denen lange Zeit keine Innovation eingeführt wurde, wird ein Nutzengewinn absurd deutlich unterbewertet, was in keinem Verhältnis zum Forschungsaufwand steht." Mit der IQWiG-Methode bestehe die Gefahr, dass die Höchstbeträge nur solche Preise zulassen, mit denen die Forschung nicht annähernd amortisiert werden könne, sagt Wahler, der für den VFA im IQWiG-Kuratorium sitzt.

VFA: Die Methodik wird wenig Akzeptanz finden

Auch wenn das IQWiG es anders darstelle, mache der rein indikationsspezifische Blickwinkel bei der Bewertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses keinen Sinn. Angesichts begrenzter Mittel im Gesundheitswesen sei die Entscheidung für Ausgaben in einem Bereich immer eine Entscheidung gegen einen anderen Bereich. "Es geht um die Ressourcenzuweisung und um Priorisierungsentscheidungen, das ist implizit immer indikationsübergreifend."

Die vom IQWiG entwickelte Art der Kosten-Nutzen-Bewertung sei strategieanfällig und werde deshalb nur auf geringe Akzeptanz stoßen, erwartet Wahler. "Bundesausschuss und GKV-Spitzenverband werden daran keine Freude haben."

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