Kosten-Nutzen-Bewertung: Experten liefern Blaupause für einen Neustart

Der Zeitpunkt ist günstig: Die Amtszeit von Professor Peter Sawicki als Chef des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit geht in wenigen Monaten zu Ende. Seine umstrittenen Aktivitäten bei der Entwicklung einer Methodik zur Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) kommen nach dem Willen der Bundesregierung auf den Prüfstand. Und die Koalition steht unter öffentlichem Druck, die Ausgabendynamik durch teure Arzneiinnovationen zu bremsen. Sie setzt dabei auf zwei Instrumente: erstens Vertragswettbewerb, zweitens - als Alternative und Druckmittel - die Kosten-Nutzen-Bewertung und daraus folgend die Festsetzung eines Höchstbetrages.

Was das IQWiG bislang als Methodik erarbeitet hat, findet weder bei der betroffenen pharmazeutischen Industrie noch in der Gesundheitsökonomie Akzeptanz. Jetzt haben drei Wissenschaftler im Auftrag des Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) eine neue Blaupause für Methoden der Kosten-Nutzen-Bewertung erarbeitet: Johann-Matthias von der Schulenburg (Hannover), Wolfgang Greiner (Bielefeld) und Christian Dierks (Berlin). Die beiden ersten sind Ökonomen und Spezialisten der Kosten-Nutzen-Bewertung und der Messung von Lebensqualität; Dierks ist Allgemeinarzt und Medizinrechtler, Honorarprofessor an der Humboldt-Universität.

Der Gesetzgeber verlangt, dass Kosten-Nutzen-Bewertungen in Deutschland auf der Basis des internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin und der Gesundheitsökonomie vorgenommen werden - eine Vorgabe, an die sich das IQWiG nicht gehalten hat.

Dagegen die Postulate der Studienautoren: Den einen internationalen Lehrbuchstandard gibt es zwar nicht; wohl aber einen "breiten Konsensus unter führenden Gesundheitsökonomen und staatlichen Bewertungsinstitutionen", und zwar in Wissenschaft und Praxis. In den meisten Ländern, in denen Kosten-Nutzen-Bewertungen gemacht werden, wird das QALY-Konzept genutzt. Dabei werden gewonnene Lebensjahre mit dem Gewinn an Lebensqualität gewichtet - damit ist eine Währungseinheit für den Medical Outcome gefunden.

Gerade dieses Konzept ist in Deutschland umstritten - vom Gemeinsamen Bundesausschuss wird es bislang abgelehnt. Dem halten Schulenburg/Greiner/Dierks entgegen, dass der Gesetzgeber ausdrücklich Quantität und Qualität des Lebens als Nutzendimension erwähnt. International gebräuchlich sei dabei eben - trotz unbestrittener Probleme - das QALY-Konzept.

Um jedoch zu einer Allokationsentscheidung zu kommen, bräuchte man einen Schwellenwert - und den gebe es in Deutschland nicht, sagt der GBA. Die Wissenschaftler argumentieren dagegen mit der Realität in anderen Ländern: die meisten Länder arbeiten mit weichen Schwellenwerten (Ausnahme: NICE für England und Wales). Dabei werden weitere Kriterien - etwa besondere Krankheitsschwere, Lebensbedrohlichkeit oder Verteilungsgerechtigkeit - in die Entscheidung einbezogen.

Ein weiteres wichtiges Merkmal ist die Perspektive der KNB, die die Autoren der Studie anführen: gesamtgesellschaftlich oder nur auf die Kassen bezogen. Schon die Analyse des deutschen Sozialrechts zeige, dass kein Kostenträger seinen Blick strikt auf den eigenen Bauchnabel beschränken darf - im Gegenteil: Krankenkassen, aber auch der GBA und auch die KBV sind verpflichtet, bei ihren Entscheidungen die Kosten- und Nutzenwirkungen für alle anderen Sozialversicherungsträger zu beachten - letztlich auch für das gesamte Gemeinwesen.

QALY

Quality Adjusted Life Years sind ein Nutzenmaß, das von der Mehrzahl der Bewertungsinstitutionen in Ländern genutzt wird, die Kosten-Nutzen-Bewertungen fordern. Kosten-Nutzwert-Studien, in denen die Nutzwerte über QALY auf der Basis von Patienten- oder Gesellschaftspräferenzen erhoben werden, sind internationaler gesundheitsökonomischer Standard. Maßgeblich für die hohe Akzeptanz des QALY-Konzepts sind umfangreiche Forschungsarbeiten, eine breite Diskussion der Werturteile und Annahmen, auf denen das Konzept beruht und fehlende überlegene Alternativen. Vorteil von QALY: Möglich sind indikationsübergreifende Vergleiche.

Schwellenwert

Der Schwellenwert (Threshold) gibt den Wert des Kosten-Effektivitäts-Verhältnisses an, den eine Technik aufweisen muss, um gerade noch erstattet zu werden. Der GBA wendet dagegen ein, dass es in Deutschland diesen Wert als politische Vorgabe nicht gibt. Häufig wird er mit Rationierung gleichgesetzt. Tatsächlich wird der Schwellenwert in vielen Ländern meist implizit berücksichtigt. Bei harten Schwellenwerten wird ein fixer Betrag festgelegt, bei weichen Schwellenwerten gibt es eine Spanne. Inzwischen existieren Verfahren, die gesellschaftliche Zahlungsbereitschaft zu ermitteln. Weitere qualitative Kriterien können berücksichtigt werden.

Effizienzgrenze

Falsch ist die Behauptung, die vom IQWiG entwickelte Methode entstamme der Portfolio-Theorie des Nobelpreisträgers Markowitz. Schulenburg/Greiner sehen in der IQWiG-Methode eine "Surrogatmethode oder einen heuristischen Ansatz", begründet darin, er sei pragmatisch. Sinnvoll ist die Methode, um für eine Indikation verfügbare Therapien nach Effizienzgraden zu ordnen. Zur Bestimmung eines angemessenen Preises neuer Therapien ist sie jedoch ungeeignet. Denn nach der IQWiG-Methode hängt die Effizienz einer Innovation mechanisch von der Preis-Nutzen-Relation der Therapiealternativen ab. Außerdem: die praktische Umsetzung ist höchst komplex.