"Eine komplexere Medizin zwingt zu mehr Kooperation"

Ärzte Zeitung: Herr Professor Ehlers, Herr Dr. Rybak, Sie überblicken 30 Jahre Rechtsgeschichte in der Gesundheitsversorgung. Was waren die Meilensteine?

Ehlers: Wenn man vor 30 Jahren Experten gefragt hätte, wie das Gesundheitssystem heute aussieht, dann hätte keiner richtig gelegen. Es hat sich so unglaublich viel getan. In allen Leistungsbereichen.

Ein Beispiel?

Ehlers: Arzneimittel: Vor 30 Jahren gab es nur den Regress als Instrument. Seitdem gab es weitreichende Änderungen: 1989 Einführung der Festbeträge, 1993 das Arzneimittelbudget mit gesamtschuldnerischer Haftung der Ärzte, GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, Preismoratorium, AMNOG.

Vor dem Hintergrund blanker Not...

Ehlers: Das ist meistens so, um Strukturveränderungen anzustoßen. Das war dann 1993 der Weg in den Wettbewerb der Krankenkassen, mit dem alte korporatistische Strukturen und das Prinzip "gemeinsam und einheitlich für alle" teilweise aufgegeben wurde. Ohne damit alle Probleme gelöst zu haben. Denn nichts ist stetiger als der Wandel.

Und natürlich rechtspolitische Auseinandersetzung. Die Festbeträge gingen bis zum Bundesverfassungsgericht.

Ehlers: Und zum Europäischen Gerichtshof. Das war nämlich ein massiver Eingriff in das Preisgefüge, denn die ersten Festbeträge lagen 75 Prozent unter dem Preis des teuersten Arzneimittels. Da hat das Bundesverfassungsgericht entschieden, dass die Industrie gar nicht direkt betroffen ist, sondern nur Kassen und Versicherte, deren Leistungsanspruch beschränkt wird. Und die Rolle des Bundesausschusses wurde entscheidend gestärkt.

Ein weiterer Meilenstein war sicher 1990 im Einigungsvertrag die komplette Übernahme des westdeutschen Krankenversicherungssystems für die neuen Bundesländer. Hätte es dazu Alternativen gegeben?

Ehlers: In der Rückschau ist man immer klüger. Man hat damals – aus politischen Gründen – Organisationsformen, die wir heute als Innovation werten, wie die Polikliniken, beiseitegeschoben.

Rybak: Natürlich ist diskutiert worden, ob man unterschiedliche Systeme zumindest für eine Übergangszeit hätte parallel laufen lassen können. Schon verfassungsrechtlich ist das aber nur schwer vorstellbar. Gerade im Bereich der sozialen Sicherung kann man keine oder nur sehr begrenzte Unterschiede machen. Leider sind aber auch Chancen vergeben worden, indem man gute Versorgungsansätze und -formen schlichtweg nicht übernommen hat.

Das ist dann aber erst 10, 15 Jahre später etwa mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz aufgegriffen worden.

Ehlers: Teilweise schon vorher, etwa mit der Integrierten Versorgung, den Medizinischen Versorgungszentren.

Rybak: Wobei die MVZ mit der früheren Poliklinik nur sehr eingeschränkt vergleichbar sind. Hinzu kommt, dass die MVZ bemerkenswerterweise gegenüber den Gemeinschaftspraxen anfänglich deutlich privilegiert waren, was später korrigiert wurde.

Und es ist ja heute kein Tabu mehr, als angestellter Arzt in der ambulanten Medizin zu arbeiten. Hat sich ganz im Stillen eine Neudefinition des Begriffs der Freiberuflichkeit entwickelt?

Ehlers: Ja. Natürlich bleibt der Arzt in seiner medizinischen Verantwortung für den Patienten frei und ist nicht weisungsgebunden. Aber die Bereitschaft, wirtschaftliche Verantwortung ist übernehmen, ist in allen freien Berufen geringer geworden.

Zum Vorteil oder Nachteil von Patienten?

Ehlers: Weder noch. Der Arzt bleibt seinem Ethos verpflichtet. Außerdem: Medizinische Innovationen und komplexerer Versorgungsbedarf erfordern immer mehr Teamarbeit von Ärzten. Wenn man nun die aktuelle Entwicklung – Stichworte Digitalisierung und stratifizierte Medizin – hinzunimmt, dann werden kooperative Strukturen immer wichtiger.

Welches Gesetz hat die meisten Rechtshändel verursacht?

Ehlers: Das muss man differenziert sehen: Denn ein Gesetzgeber, der versucht, im Gesetz jede Eventualität abstrakt zu regeln, wird gerade in der Gesundheitsversorgung scheitern. Darum sind Auseinandersetzungen in der Anwendung von Gesetzen notwendig auch zur Weiterentwicklung von Recht.

Rybak: Streitigkeiten aufgrund differenzierter Auslegung wird es schon aufgrund der verschiedenen Interessenlagen immer geben. Das AMNOG ist ein gutes Beispiel: Fast sieben Jahre nach Inkrafttreten sehen wir neuerdings in diesem Zusammenhang einen deutlichen Anstieg von rechtlichen Differenzen. Das ist auch eine Folge von Konflikten bei der Verteilung knapper Ressourcen.

Ehlers: Was die Streitwerte angeht, so liegen die Prozesse im Arzneimittelbereich an der Spitze. Was die Menge angeht, dann sind es Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung oder Honorarverteilung.

Und was kommt am Ende heraus?

Ehlers: Zu klagen ist immer die Ultima Ratio. Denn viele Urteile gingen wie das Hornberger Schießen aus und brachten dem Kläger nichts. Oder man kauft sich ein bisschen Zeit. So war die Klage der Industrie gegen die Transparenzliste vor Zivilgerichten zwar zunächst erfolgreich – führte aber dazu, dass der Gesetzgeber im nächsten Schritt diese Klagewege vor die Zivilgerichte versperrte. Also man muss auch rechtspolitische Konsequenzen bedenken.

Nun ändert sich im Verlauf von 30 Jahren auch die Struktur einer Anwaltskanzlei. Was gibt es hier an Innovationen?

Ehlers: Als wir vor 30 Jahren in die Gründung gingen, haben wie überlegt, ob wir ein neumodisches Fax anschaffen oder doch lieber beim Telex bleiben sollten. Heute sind wir durchgängig digitalisiert. Das Produktportfolio hat sich auch entscheidend erweitert, etwa durch Public Policy Advisory bei Gesetzgebungsverfahren.

Wir sehen uns aber auch in einer sozialen Verantwortung: So bieten wir "Pro-Bono-Arbeit" an unter Charity-Gesichtspunkten. Dafür stellen wir jedes Jahr ein Deputat an Arbeitsstunden kostenlos zur Verfügung.

Wer kommt in den Genuss solcher Leistungen? Gibt es Kriterien?

Ehlers: Das Thema muss aus dem Gesundheitswesen kommen. Es darf keinen anderen geben, der für die Finanzierung in Betracht kommt. Und es muss eine Bedürftigkeit geben. Dann entscheiden die Partner darüber.

Ehlers: Eine Patientenorganisation, die eine Plattform zum Shared Decision Making entwickelt. Wir machen dazu die strategische Beratung.