Ärzte Zeitung online, 15.08.2008

Kassen verschenken Millionen durch mangelhafte DRG-Kontrollen

BONN/BERLIN (ble). Die Krankenkassen verschenken durch eine unzureichende Prüfung von Krankenhaus-Abrechungsdaten offenbar Geld in dreistelliger Millionenhöhe. Zu diesem Ergebnis kommt das Bonner Bundesversicherungsamt (BVA) in seinem Jahresbericht 2007.

Kassen verschenken Millionen durch mangelhafte DRG-Kontrollen

Josef Hecken

Foto: MfJGS

Teilweise, so die Prüfer, waren die Beträge, die den Kassen durch laxe Kontrollen der DRG-Daten entgingen, sogar beitragssatzrelevant. Insgesamt prüfte das BVA im vergangenen Jahr elf Kassen, bei denen zusammen mehr als die Hälfte aller Versicherten in bundesunmittelbaren Kassen Mitglied war. Zu den bundesunmittelbaren, also bundesweit tätigen Kassen zählen etwa DAK, Barmer oder Techniker Krankenkasse mit rund 20 Millionen Versicherten. Landesunmittelbare Kassen, wie die in Landesverbänden gegliederten Ortskrankenkassen mit zusammen über 25 Millionen Versicherten, fallen nicht in den Zuständigkeitsbereich des BVA.

Die vom BVA überprüften Kassen hatten einen Anteil von 50 Prozent der stationären Ausgaben aller bundesunmittelbaren und von 28,42 Prozent der stationären Gesamtausgaben aller heute noch 217 Kassen. Von 5298 geprüften DRG-Fällen waren nach Angaben des BVA 1150 fehlerhaft oder zu beanstanden. Die Verwaltungskosten wichen mit einem Korridor von 4,18 Euro bis zu 43,66 Euro dabei stark voneinander ab - ebenso der Schlüssel zwischen DRG-Fällen pro Mitarbeiter und Jahr (1.549 bis 11.719 Fälle).

Die von den Kassen mitgeteilten Ersparnisse durch die Abrechnungsprüfungen lagen zwischen 0,84 Prozent und 2,49 Prozent. Dabei spielte der Personalschlüssel für eine möglichst erfolgreiche Überprüfung von DRG-Abrechnungen eine eher untergeordnete Rolle. So hätten auch Kassen mit einem Schlüssel von 6600 Fällen je Mitarbeiter und Jahr Einsparungen von zwei Prozent erzielen können. Nach Angaben des BVA erzielten jene Kassen bessere Ergebnisse, die unter anderem auch auf medizinisches Personal setzten.

Gemessen am besten Kassenergebnis von 2,49 Prozent bei den Prüfungen, so die Behörde, ergebe sich bei den anderen zehn Kassen ein Einsparpotenzial von über 150 Millionen Euro. Selbst bei einer Einsparquote von zwei Prozent wären dies noch 80 Millionen Euro gewesen. Als Gründe für die Ergebnisse führt das BVA den Mangel an aussagekräftigen Controllingkonzepten, die unterschiedliche Qualität der eingesetzten Abrechnungssoftware sowie eine noch kaum ausgeprägte Zusammenarbeit der Kassen untereinander bei den Prüfungen an.

Mit Blick auf den vor wenigen Tagen bekannt gewordenen Betrugsfall bei der inzwischen fusionierten BKK Delphi sprach BVA-Präsident Josef Hecken von einem Einzelfall. Verwaltungsräte dieser Kasse hatten mit Hilfe des Vorstandes unzulässigerweise unter anderem Viagra und Haarwuchs fördernde Mittel zulasten der Kasse erhalten. Zudem soll der Vorstand unzulässige Darlehen erhalten haben. Die strafrechtlich noch verfolgbaren unzulässigen oder dubiosen Ausgaben kalkuliert das BVA auf mehr als 110 000 Euro. Inklusive der Darlehen beläuft sich das Volumen dieser Handlungen auf mehr als eine halbe Million Euro, so die Behörde.

"Die hier bei einer kleinen Kasse an den Tag gelegte Selbstbedienungsmentalität ist allerdings in keiner Weise kennzeichnend für die Verhältnisse in der gesetzlichen Krankenversicherung. Insoweit bedauere ich, dass durch einige Presseberichte ein gegenteiliger Eindruck erweckt wurde", so Hecken. Vorstände und Verwaltungsräte der gesetzlichen Krankenkassen gingen fast ausnahmslos mit den ihnen anvertrauten Beiträgen der Versicherten verantwortungsvoll um und leisteten gute Arbeit.

In einem Fall versuchte eine Kasse, sich mit kriminellen Mitteln Vorteile aus dem Risikostrukturausgleich zu verschaffen. Die Kasse hatte 64 Familienversicherungsfragebögen von insgesamt 304 zu prüfenden Familienversicherten abgeändert, um zum einen die Gültigkeit der Fragebögen zu verlängern oder diese durch Ergänzung von Unterschriften nicht als ungültig gewertet zu sehen.

Der Jahresbericht im Internet: www.bundesversicherungsamt.de

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