Ärzte Zeitung, 23.12.2008

Der Eisbrecher für das Knacken des Kollektivvertrags

Es war ein Donnerschlag für KV-Funktionäre: Im November 2007 kündigte die AOK Baden-Württemberg an, in einem Hausarztvertrag die Versorgung zusammen mit Partnern in eigener Regie regeln zu wollen.

Von Florian Staeck

Unterschreiben im Akkord: Anfang Mai besiegelten Vertreter von AOK, Hausärzteverband und Medi den Vertrag.

Foto: AOK

Mit dem Hausarztvertrag nach Paragraf 73 b SGB V, den die Kasse mit Hausärzteverband und Medi erstmals Anfang Mai 2008 der Öffentlichkeit vorstellte, wird ein neues Kapitel des Vertragswettbewerbs in der GKV aufgeschlagen.

  • Erstmals geht der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung an eine Krankenkasse über.
  • Mit einem pauschalierten Vergütungssystem und einer schlanken Abrechnung wollen die Vertragspartner einen Kontrapunkt zur überregulierten Regelversorgung setzen. Die Abrechnung im AOK-Vertrag sollte "auf einem Bierdeckel" möglich sein.
  • Mit einem eigenen Softwaremodul, das die teilnehmenden Hausärzte in ihre Praxis-EDV integrieren müssen, schlagen AOK, Hausärzteverband und Medi zwei Fliegen mit einer Klappe: Das Softwaremodul dient zum einen als Eisbrecher für eine werbefreie Praxissoftware. Zum anderen macht die Softwareanbindung ein Arzneimittelmanagement möglich, das Teil der Refinanzierung für den Vertrag ist.

Zwei zentrale Herausforderungen mussten die Kasse, Hausärzteverband und Medi meistern: Zum einen galt es, ökonomische Anreize für die teilnehmenden Hausärzte zu setzen. Bei einer Befragung durch das Marktforschungsunternehmen TNS Healthcare im September 2008 erklärten 83 Prozent der 245 befragten Hausärzte, wirtschaftliche Gründe seien vor allem ausschlaggebend für die Teilnahme an Hausarztverträgen. Mehrkosten durch eine bessere Vergütung im Vergleich zur Regelversorgung waren für die AOK somit absehbar. Zum anderen musste der Vertrag daher die Inanspruchnahme von Leistungen der Patienten auch effektiv steuern.

Ein Instrument dafür ist ein Ampelsystem in einer Zusatzsoftware, das dem Hausarzt rabattierte Generikapräparate als grün markiert anzeigt -  und so zur Verordnung empfiehlt. Zum anderen soll der Hausarztvertrag durch Verträge zur besonderen Versorgung (Paragraf 73 c) ergänzt werden. Niedergelassene Fachärzte von Medi wollen mit der AOK Verträge zur besonderen Versorgung schließen. Das Ziel: mehr horizontale Vernetzung in der ambulanten Versorgung.

Der Gegenwind von KV und KBV ist stark gewesen.

So groß die Pläne waren, so stark war von Beginn der Gegenwind: Vor allem die KBV hat den Vertrag in Baden-Württemberg als Bedrohung für das Kollektivvertragssystem gegeißelt. Im August nahm die KBV den Vertrag in einer Beilage im "Deutschen Ärzteblatt" unter Beschuss. Die "neutrale Entscheidungshilfe" mit dem Titel "Die Kehrseite des Bierdeckels" sollte dazu beitragen, Zweifel an den Vorzügen des Einzelvertrags zu säen. Mit grobem Korn zielte die KBV dabei gegen jede Form von Selektivverträgen: "Die Krankenkasse diktiert Ihnen weitestgehend die Bedingungen auf der Grundlage eigener finanzieller Interessen", hieß es. Im September musste die KBV auf ihrer Webseite schließlich eine Gegendarstellung der AOK zu Aussagen in der Beilage veröffentlichen.

Der Hausarztvertrag hat eine Entwicklung angestoßen, durch die langfristig die Existenz der KVen in Frage gestellt wird. Denn die Leistungen, die Hausärzte im Einzelvertrag der AOK erbringen, werden der KV von der Gesamtvergütung abgezogen. Vor wenigen Wochen habe man erstmals von der KV Baden-Württemberg "ein paar Milliönchen" einbehalten, sagte kürzlich Dr. Christopher Hermann, Vizechef der AOK.

Bald könnten aber aus den "Milliönchen" Millionen werden: Das Honorarvolumen des AOK-Vertrags wird von der Kasse auf 200 Millionen Euro pro Jahr beziffert - wenn die anvisierte Teilnehmerzahl erreicht ist. Kommen dann auch, wie Medi es wünscht, Fachärzte hinzu, dann wird ein großer Teil der durch die AOK finanzierten ambulanten Versorgung jenseits der KV stattfinden. Entsprechend verbissen wirbt KBV-Chef Dr. Andreas Köhler für den Kollektivvertrag. Durch immer mehr Einzelvereinbarungen werde die GKV "zerfasern in viele Einzelverträge mit drei- und fünfjähriger Dauer, vertragslose Zustände und weiße Flecken in der Versorgungslandschaft". Anders der Kollektivvertrag: Dieser stelle die "notwendige Klammer dar, die die Versorgungsgerechtigkeit auch für diejenigen sichert, die im Wettbewerb uninteressant sind", so Köhler.

Allerdings tun sich die KVen im Einzelvertragsgeschäft schwer: Die Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinierung (ARGE) von KBV und 15 KVen hat bisher bei Hausarztverträgen nur wenige Erfolgserlebnisse verbuchen können. Dazu gehören ein Vertrag mit der Knappschaft und mit der Kasse BIG Gesundheit.

Die Software als Vertragsbremse

"Die Installation der Zusatzsoftware für den Hausarztvertrag wird das Nadelöhr bei der Umsetzung sein", sagte Medi-Chef Dr. Werner Baumgärtner im Juli 2008.

Er sollte Recht behalten: Nach dem Start des Vertrags im Juli ging die Installation der Software in den Praxen nur zäh voran. Einmal aus Kapazitätsgründen, weil maximal 200 Installationen pro Woche möglich waren. Zum anderen, weil sich Softwarehersteller mit der InterComponentWare (ICW) wie die Kesselflicker stritten. "ICW war der Partner, der zur damaligen Zeit zur Kooperation zu unseren Bedingungen bereit war", erklärt Medi. Andere Firmen sahen sich im Wettbewerbsnachteil. Im Herbst haben sich die Kontrahenten geeinigt. Weil aber der Streit viele Hausärzte verunsicherte, nahmen die Teilnehmerzahlen erst im Spätherbst deutlich zu.

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