Ärzte Zeitung, 14.06.2012

Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln

Kassenärztliche Vereinigungen können seit Jahresbeginn wieder eine regionale Honorarverteilung festlegen. Doch der Deckel der Gesamtvergütung bremst die neue Freiheit, die das Versorgungsgesetz eröffnet hat. Update vom 14.06.

Von Florian Staeck

Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln

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Wirklich genau kann die Bundesregierung nicht sagen, warum sie erst auf eine Konvergenz der vertragsärztlichen Honorare gesetzt hat, nun aber wieder die Türen für eine Regionalisierung geöffnet hat.

Es habe im Frühjahr 2011 einen "Dialogprozess" zu dem Thema mit KBV, GKV-Spitzenverband und ärztlichen Berufsverbänden gegeben, schrieb BMG-Staatssekretärin Ulrike Flach im November vergangenen Jahres in ihrer Antwort auf eine parlamentarische Anfrage der Grünen-Fraktion.

Fakt ist, dass das Versorgungsstrukturgesetz den regionalen KVen neue Freiheiten gibt, einen Honorarverteilungsmaßstab festzusetzen. Und dass, ohne wie bisher einen Vertrag mit den Krankenkassen schließen zu müssen.

Stattdessen reicht es nun, einen HVM in eigener Verantwortung als Satzung zu beschließen. Es muss nur noch das Benehmen mit den Krankenkassen hergestellt werden.

Zur Begründung hat der Gesetzgeber erklärt, die seit 2004 geltende Vertragskonzeption habe "keine erkennbaren positiven Auswirkungen gezeigt".

Nach rund fünf Monaten hat die "Ärzte Zeitung" einen Zwischenstand der Diskussion über die Honorarverteilung in den KV-Regionen ermittelt. Das vorläufige Fazit ist ernüchternd: Mal wurde das Thema noch gar nicht angegangen, mal beschränken sich die Änderungen auf Vorgaben, die sich aus Normen auf der Bundesebene ergeben.

In den meisten Fällen beschränken sich die Reformversuche auf das Ziel, Umverteilung zwischen den Arztgruppen zu vermeiden. Kalkulationssicherheit ist ein weiteres oft genanntes Ziel.

Vielerorts wächst aber auch die Erkenntnis, dass eine Honorarverteilung noch keine Vergütungssteigerung bedeutet. Die Deckelung der Gesamtvergütung bleibt im laufenden Jahr bestehen.

Die Höhe der Honorierung wird sich auch 2012 nicht an der Morbiditätsentwicklung der Versicherten orientieren. Stattdessen wurde die Steigerung des Behandlungsbedarfs gesetzlich mit 1,25 Prozent vorgegeben.

Die Steuerung, so die Erkenntnis in den KV-Vorständen, wird regionalisiert, die neuen Freiheiten erweisen sich aber als beschränkt. So schreibt der Gesetzgeber eine Mengensteuerung vor, entbindet die KVen aber von der Pflicht, Vertragsärzten ein Regelleistungsvolumen zuzuweisen.

Weil die RLV nun einmal etabliert sind, behalten viele KVen dieses einst heftig kritisierte Drangsalierungsinstrument bei - mangels Alternativen.

Die Regionen im Überblick

Frage 1: Gibt es Pläne oder Beschlüsse, wann eine neue Honorarverteilung wirksam werden soll? Wie haben sich gegebenenfalls die Kassen dazu geäußert? Frage 2: Welche Argumente werden für die neue Honorarverteilung angeführt? Wird an den Regelleistungsvolumina festgehalten? Welche alternativen Instrumente werden diskutiert? Frage 3: Welche ausbudgetierten Leistungen soll es geben? Welche Gruppe würde unter der neuen Honorarverteilung gewinnen, welche verlieren?
Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln Die Vertreterversammlung hat am 10. Mai einen neuen HVM beschlossen, der zum zweiten Quartal in Kraft treten soll.Das Benehmen mit den Kassen ist hergestellt. Die Südwest-KV hatte als einzige Region bei der Reform im Jahr 2009 Honorareinbußen hinnehmen müssen. 70 Prozent aller Praxen seien von den Verwerfungen betroffen gewesen, heißt es. Diese Erfahrungen prägten: Umverteilung zu Lasten anderer Fachgruppen ist im HVM ein striktes Tabu. Der KV-Vorstand hat als Grundsatz für den neuen HVM Planbarkeit, Stabilität und Kalkulationssicherheit ausgegeben. An der Systematik von RLV und QLV wird festgehalten. Die Honorartöpfe für die einzelnen Fachgruppen werden auf der Honorargrundlage von 2011 festgeschrieben. Die Zuschläge für BAG werden von maximal 40 auf 20 Prozent zurückgefahren. Hinzu kommt eine zusätzliche Fallzahl-Begrenzungsregelung. An den ausbudgetierten Leistungen ändert sich mit dem neuen HVM nichts. "Es gab keine Gewinner-Verlierer-Diskussion auf der VV – schon alleine, weil wir weitgehend auf Umverteilung verzichtet haben", erläutert KV-Sprecher Kai Sonntag. Wenn sich Leistungsmengen ändern, soll das nicht auf Kosten anderer Fachgruppen gehen. Auch innerhalb der Gruppen soll die Umverteilung weitgehend vermieden werden.
Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln Die KVB hat zum 1. Juli einen neuen HVM für das zweite Halbjahr 2012 beschlossen. Vor Beschlussfassung zum HVM durch die Vertreterversammlung wurde das erforderliche Benehmen mit den Krankenkassen ordnungsgemäß hergestellt. Für das kommende Jahr soll dann im Herbst ein neuer HVM beschlossen werden, der angesichts der begrenzten Finanzmittel ebenfalls eine Mengenbegrenzung beinhalten wird. Wichtige Ziele waren, dass es keine neuen Verwerfungen und neuen Umverteilungen gibt. Bei der Vorbereitung des HVM 2013 zeigt sich, dass einige Fachgruppen eine Abkehr von der alten Honorarwelt wünschen, andere sich für eine Beibehaltung mit Modifikationen aussprechen. Der HVM für das 2. Halbjahr 2012 führt die RLV und QZV fort.: Für Hausärzte gibt es einen Sicherstellungszuschlag, wenn bestimmte Leistungen erbracht werden. Derzeit gibt es einen großen Forderungskatalog an die Krankenkassen, die Verhandlungen laufen noch. Anpassungen im HVM wurden im Vorfeld der VV im Konsens mit den Berufsverbänden vorgenommen. Keine Gruppe verliert, Zuwächse sollen bei den zuletzt besonders betroffenen Gruppen über die asymmetrische Verteilung etwas höher ausfallen. Der Zuschlag für standortübergreifende BAG wurde auf maximal zehn Prozent festgelegt.
Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln Die KV Berlin bleibt beim HVM, weil sie "damit gute Erfahrungen gemacht hat und deshalb eine Umstellung mit einer Umverteilung vermeiden will", so Sprecherin Susanne Rossbach. Änderungen gibt es bei den Vorwegabzügen für Laborleistungen. Angedacht sind Ausnahmeregelungen für Ärzte, die beim Eigenlabor von einer doppelten Budgetierung (Laborbudgetierung und RLV) betroffen wären, wenn sie Praxisbesonderheiten geltend machen. Neu gestaltet werden soll die Bereinigung der RLV bei Selektivverträgen. Ziel ist, "dass Ärzte, die nicht am Selektivvertrag teilnehmen, auch nicht von dem Vertrag geschädigt werden", sagt KV-Vize Dr. Uwe Kraffel. In der Vergangenheit hätten in bestimmten Fällen Ärzte aus den beteiligten Fachgruppen Nachteile gehabt. Diese Fachgruppenbereinigung soll nun wegfallen. Die KV Berlin bleibt bei den RLV. Alternative Instrumente werden nicht diskutiert. Die KV Berlin denkt darüber nach, Leistungen im Bereich der Psychotherapie, Herzkatheterleistungen und Narkosen, die nicht zu ambulanten Operationen gehören, auszubudgetieren. Die geringfügigen Änderungen an der Honorarverteilung wurden nach ihrer Vorstellung in der Vertreterversammlung der KV Berlin im Mai kaum diskutiert.
Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln Die Bezugsgrößen zur Berechnung der RLV sollen zur Jahresmitte geändert werden. Zum einen will die KV weg vom Vorjahresquartals-Bezug hin zu einem Vorjahresbezug. Das soll für Fallwerte, Durchschnittsfallzahlen und Gewichtungsfaktoren zur Berücksichtigung der Praxisgröße gelten. Zum zweiten sollen die Fallzahlen des aktuellen Quartals Basis der Abrechnung sein und nicht mehr die individuellen Fallzahlen des Vorjahresquartals. Die KV will durch die Abkehr vom Vorjahresquartal als Bezugszeitraum unterjährige Schwankungen abbauen. Zudem hat die KV weniger Berechnungsaufwand. Die Umstellung der Fallzahlen auf quartalsgleiche Abrechnung soll mehr Gerechtigkeit und Flexibilität schaffen. Urlaub und Krankheit im Vorjahr haben damit keinen Einfluss mehr auf das aktuelle Leistungsgeschehen. Ansonsten gelten die RLV mit den bekannten Parametern weiter. Bei außerbudgetären Leistungen sind keine Änderungen vorgesehen. Von dem geänderten Fallzahlbezug profitieren wachsende Praxen, schrumpfende Praxen verlieren. Bislang gab es noch keine Gelegenheit für die Ärzte zur Positionierung. Spezialfälle sind in Brandenburg HNO- und Augenärzte. Der Bundesbeschluss zur Aufwertung konservativer augenärztlicher Leistungen erscheint im Flächenland Brandenburg nicht praktikabel.
Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln Die Bremer Vertreterversammlung wird am 5. Juni beim HVM über eine "Kodifizierung der bereits geltenden Regelungen" entscheiden, so die KV. Unter anderem der HVM-Ausschuss, die beratenden Fachausschüsse Fachärzte, Hausärzte und Psychotherapeuten haben sich gegen grundsätzliche Änderungen ausgesprochen. Klar ist: Die BAG-Zuschläge für fachgleiche BAG werden auf höchstens zehn Prozent begrenzt, für fachübergreifenden auf 15 Prozent. RLV und QZV sind festgeschrieben und es gibt „wenig Neigung“ zu Individualbudgets. Ausbudgetierte Leistungen soll es nicht geben. Die Ärzte im Land seien relativ zufrieden mit der Honorarverteilung, erklärt die KV. Deshalb gilt in Bremen: keine Experimente.
Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln Die Vertreterversammlung der KV Hamburg wird sich am 7. Juni mit dem HVM beschäftigen und ihn ggf. verabschieden. Mit den Krankenkassen soll das Benehmen im Vorfeld erfolgen. In Kraft treten soll der Verteilungsmaßstab zum dritten Quartal 2012. Die Fehlsteuerung der BAG-Zuschläge nach bisheriger Bundesregelung soll aufgehoben werden, außerdem soll eine leicht veränderte Diktion mehr Rechtssicherheit bieten. An den RLV wird festgehalten. Nach KV-Vorstellungen sollte es bei der Finanzierung ärztlicher Leistungen keine Budgets geben. Absicht der KV ist deshalb, so viele Leistungen wie möglich auszubudgetieren. Ausdeckelungen dürfen aber nicht dazu führen, dass andere Arztgruppen davon belastet werden. Weil die Verteilungsnormen bestehen bleiben, soll es auch nicht zu Umverteilungen kommen – abgesehen von der Neujustierung der BAG-Zuschläge.
Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln Die KV Hessen hat den HVM "vorsichtig" modifiziert, heißt es in der KV. Seit dem 1. April werden für die Hausärzte als Bezugsgröße die aktuellen Fallzahlen herangezogen, für Fachärzte die Zahlen aus dem jeweiligen Vorjahresquartal. Da man mit Reformen der Honorarverteilung schlechte Erfahrungen gemacht hat, will man nur mit "Bedacht" reformieren. "Das notwendige Benehmen mit den Kassen wurde hergestellt", erklärt die KV. "Aus unserer Sicht geht es darum, die regionalen Kompetenzen der KV Hessen in Fragen der Honorarverteilung nun wieder betonen zu können", heißt es in der KV. Die Berücksichtigung regionaler Versorgungsstrukturen und Besonderheiten sei jetzt leichter möglich. Die RLV wird es weiter geben. Auch bei den ausbudgetierten Leistungen bleibt alles "unverändert", so die KV. "Für uns gilt der Grundsatz: neues Geld für neue Leistungen." Laut KV werden die extrabudgetären Leistungen entsprechend der Bundesvorgaben (zum Beispiel Belegärzte), vergütet. Gewinner oder Verlierer sieht die KV nicht: "Wir gehen nicht von Verlierern, sondern von einer ausgewogenen Honorarverteilung aus", so die KV.
Regionaler HVM - frei gewählte Fesseln Die KVMV hat schon Ende 2011 auf die neuen Freiheiten reagiert und einen neuen HVM verabschiedet, der zum ersten Quartal 2012 in Kraft getreten ist. Das Benehmen mit den Krankenkassen wurde hergestellt. Die Neufassung wurde mit der Beseitigung von bürokratischen Zuweisungen und Verfahren, die im Falle der alten RLV mit einem Zeitverzug von einem Jahr (Fallzahl des Vorjahresquartals) einhergingen, begründet. Folge waren Anträge und Widersprüche mit entsprechenden Bearbeitungszeiten. Vom neuen System verspricht sich die KV vor allem mehr Planbarkeit für die Praxen. Umverteilungen zwischen den Fachgruppen sind wegen der Fachgruppentöpfe nicht zu erwarten. Ergebnisse zur Auswirkung der Neuregelung werden im Nordosten nicht vor Juli erwartet.
In Niedersachsen wird die Honorarverteilung auf Basis des alten Vertrages bis zum Ende des zweiten Quartals 2012 fortgeführt. Die KVN setzt also auf Kontinuität. Am 22./23. Juni treffen sich die Vertreter zu einer Klausurtagung, bei der der weitere Kurs abgesteckt werden soll. An den RLV und QZV hält die KVN zunächst fest. Die Bildung von Fachgruppentöpfen "wird diskutiert", hieß es. Allerdings sollen die KBV-Vorgaben zu den Laborleistungen in die Honorarverteilung einfließen, die Fehlzeitenregelung wird von sechs auf vier Wochen reduziert und die Forderung der 15-prozentigen Fallzahlzunahme auf zehn Prozent. Zudem variieren die Zuschläge für fach- und schwerpunktübergreifende BAGs je nach Kooperationsgrad. Über ausbudgetierte Leistungen schweigt sich die KVN aus. Gewinner oder Verlierer gebe es (noch) nicht.
Die KVNo-Vertreterversammlung hat beschlossen, den HVM im Wesentlichen unverändert zu lassen. Einzelne Änderungen greifen ab dem 1. Juli 2012: die schrittweise Senkung der Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften und die Umstellung auf einheitliche Fallwerte im Kollektiv- und im Selektivvertrag. Zu diesen Änderungen hat die KVNo das Benehmen mit den Kassen hergestellt. Die KVNo hält an den Regelleistungsvolumina fest. Grund für die Entscheidung war die Angst, dass angesichts des niedrigen Honorarniveaus in Nordrhein ein anderes Prinzip der Honorarverteilung zu erneuten Verwerfungen führen könnte. Leitprinzip bei den Entscheidungen war das Erreichen einer größtmöglichen Verteilungsgerechtigkeit. Die KVNo hält ausbudgetierte Leistungen für Psychotherapie, Labor oder Notdienst für möglich, die nötigen HVM-Änderungen stehen noch aus. Durch die Beibehaltung der RLV soll eine neue Gewinner-/Verliererdebatte vermieden werden. Die VV hat entschieden, die Konvergenzregelungen, mit denen EBM-bedingte Verluste abgefedert werden, bis zum 30. Juni 2013 auslaufen zu lassen. Die Grenze für Stützungsmaßnahmen wird schrittweise angehoben.
Die KV Rheinland-Pfalz war die Erste, die einen neuen HVM eingeführt hat. Seit April werden die Regelleistungsvolumina durch Individualbudgets ersetzt. Zu den Reaktionen der Krankenkassen auf die neue Regelung äußert sich die KV nicht. Ziel ist die Ablösung der RLV durch eine Mengenbegrenzung, die stärker die Individualität der Praxen berücksichtigt. Der neue HVM soll einfacher und transparenter sein und soll die haus- und fachärztliche Grundversorgung stärken. Hierzu werden bei vielen Fachgruppen die Grundpauschalen innerhalb des Fachgruppenfonds vorweg vergütet. Dadurch werden die aktuellen Patientenzahlen bei der Honorarverteilung stärker berücksichtigt. K Neben den bisher schon ungedeckelten Leistungen werden auch die Grundpauschalen bei vielen Fachgruppen vorweg vergütet sowie die antragspflichtige Psychotherapie bei Hausärzten und Fachärzten. Da die Honorarfonds der Fachgruppen auf Basis des Jahres 2011 statt wie bisher auf Basis von 2008 gebildet werden, können sich die Honoraranteile zwischen den Fachgruppen ändern. Diese werden auf fünf Prozent begrenzt.
Nach Auskunft der KV Saarland wird der HVM lediglich zur Umsetzung der KBV-Laborbeschlüsse geändert. In den vergangenen Vertreterversammlungen seien keine weitergehenden Reformwünsche geäußert worden.
Die KV Sachsen hat Anfang 2012 eine Übergangsregelung mit einzelnen HVM-Änderungen verabschiedet. Zum dritten Quartal wurden in der jüngsten VV umfassende Änderungen beschlossen. Laut KV-Vorstand wolle man regionale Besonderheiten besser berücksichtigen. Dies gilt vor allem für Hausärzte auf dem Land. Abgeschafft wurde für sie die Fallwertabstaffelung. Zudem gibt es eine neue Strukturpauschale von zehn Euro pro Bereitschaftsstunde. Beim RLV wurden Änderungen für Hausärzte beschlossen. Es wird nicht mehr auf Grundlage des entsprechenden Vorjahresquartals bemessen, sondern quartalseinheitlich für das gesamte Folgejahr. Für Fachärzte wird die Jungarztregelung angepasst: Hier wird das RLV eines Berufsanfängers während eines Zeitraums von drei Jahren berechnet– ab dem 13. Quartal dann gilt die im Vorjahresquartal geleistete Fallzahl als Berechnungsgrundlage. Zu ausbudgetierten Leistungen wurden noch keine Aussagen getroffen. Gewinner werden die Hausärzte auf dem Land sein. "Es gibt ganz klar eine Umverteilung", sagte Dr. Klaus Heckemann bei der jüngsten VV. Kritik einzelner Gruppen gab es in der Debatte nicht. Nur von Ersatzkassen kam der Einwurf, Fachärzte würden im Vergleich zu Hausärzten schlechter gestellt, da für sie weiter die Fallwertabstaffelung gilt.
In Sachsen-Anhalt wurde ein neuer HVM bereits zum 1. April beschlossen. KV-Vorstand Dr. Burkhard John: "Wir versuchen die Honorarverteilung unter den Bedingungen der zu geringen Geldmenge in Sachsen-Anhalt stabil zu halten." Deshalb werde der HVM evolutionär weiterentwickelt. So habe man zum Beispiel einen Gewinn- und Verlustkorridor für Fachgruppen eingezogen. Die Kassen sind über diese Änderungen informiert worden. Die Systematik der RLV und QZV wird modifiziert beibehalten. Berechnungsgrundlage ist nicht mehr das Jahr 2008, sondern das jeweilige Vorjahresquartal, um Entwicklungen von Fachgruppen und einzelnen Praxen besser Rechnung tragen zu können. Alle Leistungen innerhalb der budgetierten Morbiditätsvergütung unterliegen einer Mengensteuerung. In unterversorgten Regionen wird auch künftig auf Fallzahlbegrenzungen der Fachärzte verzichtet. Der KV-Chef plädiert dafür, dass mehr Leistungsbereiche von den Krankenkassen extrabudgetär finanziert werden und nicht nur ambulante Operationen und präventive Leistungen. Aus Sicht der KV Sachsen-Anhalt werden die geplanten Veränderungen nur zu geringen Verschiebungen bei der Honorarverteilung führen.
Die KVSH stimmt derzeit einen neuen HVM mit den Gremien der ärztlichen Selbstverwaltung ab. Die Abgeordnetenversammlung wollte darüber am 13. Juni abstimmen – nach Redaktionsschluss dieser Ausgabe. In Kraft treten wird der neue HVM voraussichtlich mit Beginn des dritten Quartals. Gravierende Änderungen sind nicht geplant. Am RLV/QZV-System und an den zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen für Psychotherapeuten soll grundsätzlich festgehalten werden. Begründung: "Die meisten niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten haben sich auf die Honorarverteilung eingestellt, die meisten haben ihre Leistungen und Praxistätigkeiten danach ausgerichtet." Die Möglichkeiten zur QZV-Bildung seien konsequent ausgeschöpft worden. Eine radikale Änderung des HVM würde nach Auffassung der KV Verwerfungen zwischen den Fachgruppen und damit Unruhe in der Ärzteschaft erzeugen.
Der der neue HVM soll am 1. Juli in Kraft treten. Er wurde nur mit knapper Mehrheit in der Vertreterversammlung beschlossen. Vor allem in der Fachärzteschaft regte sich Unmut. Es hieß, das System sei nicht transparent. Die Kassen haben sich noch nicht offiziell geäußert. Inoffiziell haben Kassenvertreter das neue Modell als "leistungsfeindlich" bezeichnet. Die RLV werden abgeschafft, es erfolgt eine Rückkehr zu dem davor in Thüringen geltenden System, das einen festen Punktwert für 65 Prozent der Leistungsmenge vorsieht. Die restlichen 35 Prozent werden floatend vergütet. Die befürchtete Folge: Die Ärzte arbeiten weniger. Bei Haus- und Fachärzten werden einzelne Fachgruppenkontingente geschaffen. Zudem wird mit einem Anpassungsfaktor die Arztzahlentwicklung in der Fachgruppe berücksichtigt. Da die Allgemeinmediziner derzeit viel Geld im Topf haben, dürften die 35 Prozent floatenden Leistungen deutlich besser vergütet werden als bei den Fachärzten. Die auch von den Kassen befürchtete Folge: Die Fachärzte machen ihre Praxen dicht, wenn sie 65 Prozent der Leistungsmenge erreicht haben, weil sich das Arbeiten darüber hinaus nicht mehr lohnt.
Die zurzeit geltenden HVM-Regelungen in Westfalen-Lippe sind noch bis zum 30. Juni gültig. Für den Zeitraum ab dem 1. Juli hat die Vertreterversammlung einen neuen HVM auf den Weg gebracht. Dazu hat sich die KVWL ins Benehmen mit den Krankenkassen gesetzt. Die jetzt beschlossene Fassung gilt zunächst für zwei Quartale. Keine neue Umverteilung: Deshalb läuft die Systematik von RLV und QZV modifiziert weiter: Die Zuweisung der RLV erfolgt ab dem dritten Quartal 2012 nicht mehr vorab, und für die Berechnung ist die aktuelle Fallzahl maßgeblich und nicht mehr die Fallzahl des Vorjahresquartals. Vor Beginn des Quartals veröffentlicht die KV vorläufige Orientierungsfallwerte. Sie sollen garantieren, dass die endgültigen Fallwerte maximal um fünf Prozent abweichen. Arztgruppen, für die es Selektivverträge gibt, können von der fallzahlbezogenen Abstaffelung ausgenommen werden. Das will die KVWL schon für die Hausärzte anwenden. Die Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften werden auf maximal 20 Prozent statt bisher auf 40 Prozent begrenzt. Da jede Arztgruppe ihren Vergütungsanteil behält, gibt es in Westfalen-Lippe keine Gewinner- und Verliererdiskussion. Die ausbudgetierten Leistungen bleiben im Wesentlichen unverändert. Ermächtigte Ärzte werden allerdings von der RLV-Systematik ausgenommen und erhalten im haus- und im fachärztlichen Versorgungsbereich eigene Töpfe mit floatenden Vergütungen.

Recherche aus den Regionen: fst, sto, ami, cben, di, bee, iss, ine, kud, tt, zie, rbü

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