Hollands Gesundheitsreform unter der Lupe

In Deutschland soll in diesen Wochen eine Regierungskommission die Arbeit aufnehmen, die im Sommer Vorschläge für eine Gesundheitsreform vorlegen soll. Das Ziel ist laut Koalitionsvertrag, die Einnahmeseite der GKV in eine Ordnung "mit einkommensabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen zu überführen, die sozial ausgeglichen werden". Was hierzulande - vielleicht - 2011 in ein Gesetz gegossen wird, das gibt es in den Niederlanden bereits seit 2006: Eine umfassende Gesundheitsreform, in der eine Gesundheitsprämie mit einem sozialen Ausgleich verbunden wurde.

Dabei - und das ist die erste Lernerfahrung - ging es im Nachbarland um weit mehr als die Einführung einer Gesundheitsprämie. Verbunden wurde dieser Schritt mit einer völlig neuen Wettbewerbsordnung, mit der ein einheitlicher Krankenversicherungsmarkt geschaffen wurde. So wurden die bisherigen gesetzlichen Krankenkassen privatisiert.

Vorschnelle Vergleiche sind nicht angebracht

Vorschnelle Vergleiche zu Deutschland aber gehen fehl, sagt Susanne Agasi, Referentin für Unternehmensentwicklung bei der Techniker Kasse und Kennerin des niederländischen Gesundheitssystems: "Es gibt gravierende Unterschiede: Die alten Krankenkassen in den Niederlanden waren nie Körperschaften. Und die privaten Krankenversicherer arbeiten wie Schadensversicherer, nämlich nach dem Umlageverfahren."

Die hierzulande ideologisch aufgeladene Debatte über Altersrückstellungen versus Umlageprinzip hat - Lernerfahrung Nummer 2 - nie in den Niederlanden existiert. Dabei fiel den Holländern der Abschied vom zweigeteilten Kassenmarkt nicht schwer: Die "ziekenfondsen" waren unter deutscher Besatzung 1941 eingeführt worden. Ganz anders in Deutschland: Hier ist die Dualität von GKV und PKV im Koalitionsvertrag ausdrücklich bestätigt worden und wird als "konstitutives Merkmal eines freiheitlichen Gesundheitswesens" angesehen.

Die Holländer dagegen verbinden ganz undogmatisch Elemente von Gesundheitsprämie und Bürgerversicherung: Jeder Bürger muss versichert sein, für die Versicherer gilt in der Basisversicherung Kontrahierungszwang. Im laufenden Jahr zahlt jeder Bürger eine durchschnittliche einkommensunabhängige Prämie von 1085 Euro. Der Eigenbehalt der Versicherten betrug zuletzt 155 Euro pro Jahr. Daneben zahlt der Arbeitgeber für seine Beschäftigten einen einkommensabhängigen Beitrag von derzeit etwa sieben Prozent des Einkommens. Der Staat achtet dabei auf strenge Parität, berichtet Agasi, denn der einkommensabhängige Beitrag muss 50 Prozent der Einnahmen der Basisversicherung ausmachen.

Lernerfahrung Nummer 3: Ein Prämienkonzept kann umgesetzt werden, ohne die paritätische Finanzierung aufzugeben. Eine Debatte über Lohnnebenkosten wie hierzulande ist im Nachbarland in dieser Form unbekannt, erläutert Agasi. "Das kurzfristige Ziel, einen einheitlichen Versicherungsmarkt zu etablieren, hat gut geklappt", zieht Dr. Stefan Greß, Professor für Gesundheitsökonomie an der Hochschule Fulda, eine vorläufige Bilanz der holländischen Reform. Die Wettbewerbsordnung im Nachbarland sei "relativ stringent" weiterentwickelt worden. Dabei sind sich - anders als in Deutschland - Liberale, Konservative und Sozialdemokraten über den grundsätzlichen Reformkurs einig gewesen, erläutert Greß.

Lernerfahrung Nummer 4: "Die deutsche Diskussion geht häufig von der Prämisse aus: Wenn es eine Gesundheitsprämie gibt, dann kommt der Wettbewerb. Die Niederländer haben dagegen gezeigt, dass auch strukturelle Vorgaben für mehr Wettbewerb nötig sind -  nämlich einheitliche Rahmenbedingungen für alle Akteure." Ziel in Holland war es von Anbeginn, Finanzierbarkeit und Akzeptanz der Reform bei den Bürgern in Einklang zu bringen: "Es sollte möglichst wenig Reformverlierer geben", erläutert Greß. Daher haben mittlerweile auch 70 Prozent der Haushalte Anspruch auf einen Beitragszuschuss, der über die Finanzämter ausgezahlt wird.

Ein Beispiel: Lag das Einkommen eines Single-Haushalts 2009 unter 32 502 Euro, dann konnte ein Krankenkassenzuschuss von monatlich maximal 57,66 Euro beantragt werden. Das kommt den Staat teuer: Seit 2006 ist das Volumen des steuerfinanzierten Sozialausgleichs von 2,5 auf 3,7 Milliarden Euro gestiegen.

Regierung will den Kostenanstieg bremsen

Steigen bedingt durch demografische Alterung und medizinischen Fortschritt die Gesundheitsausgaben, dann nehmen bei wachsenden Pauschalbeiträgen auch die Ausgleichsansprüche zu. Knapp vier Jahre nach Reformstart suche die niederländische Regierung nach Wegen, den Kostenanstieg zu bremsen. Lernerfahrung Nummer 5: Ein sozial abgefedertes Prämiensystem bindet in wachsendem Maß Haushaltsmittel.

Obwohl Reisen bildet, so sind dem Ideentransfer doch Grenzen gesetzt. Deutschland wird eine maßgeschneiderte Reform für sich selbst finden müssen. "Die Holländer haben ihre Gesundheitsreform ausschließlich für sich gemacht", sagt Agasi.