Ärzte Zeitung, 14.11.2011

Polypharmakotherapie - oft ist weniger mehr

Polypharmakotherapie - was im Krankenhaus noch funktionieren kann, produziert in der ambulanten Medizin oft unabsehbare Risiken und auf jeden Fall Kosten. Eine Herausforderung, die die Allgemeinmedizin jetzt angenommen hat. Mit überraschenden Befunden.

Von Raimund Schmid

Forscher ergründen die Kunst des Weglassens

Viel hilft viel? Das stimmt nicht! Aber was ist verzichtbar?

© imago / imagebroker/begsteiger

SALZBURG. Viele Hausärzte stehen vor dem gleichen Dilemma: In der Praxis werden sie täglich mit dem Problem der Polypharmakotherapie konfrontiert. Dennoch können sie dabei bislang kaum auf Orientierungslinien oder gar valide Leitlinien zurückgreifen.

Beim Jahreskongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) präsentierte der israelische Mediziner Doron Garfinkel eine Lösungsoption, die die 450 Teilnehmer aufhorchen ließ.

Israelische Forscher: Zahl der Medikamente bei Älteren kann halbiert werden

Es sei durchaus möglich, die Zahl der Medikamentengabe bei älteren Patienten zu reduzieren, ja sogar zu halbieren, ohne deren Versorgung zu gefährden, behauptete der Forscher vom "Shoham Geriatric Medical Center" in Israel.

Dabei sind in einer Studie die ärztlichen Verordnungen bei 70 ambulant behandelten Patienten, die im Durchschnitt 83 Jahre alt waren, eingehend geprüft worden.

Allgemeinmedizin auf der Suche nach Verzichtbarem

Im Schnitt hatten die Studienteilnehmer zum Untersuchungszeitpunkt acht Medikamente gleichzeitig verschrieben bekommen. Bei 64 der 70 Patienten war es problemlos möglich, die Zahl der Präparate auf vier zu halbieren. 80 Prozent der Probanden folgten dem Rat Garfinkels und setzen jedes zweite Medikament ab.

Auf Dauer war es nur bei zwei Prozent der Studienteilnehmer notwendig, die abgesetzten Medikamente zum Teil wieder zu verordnen. Der Rest kam auch mit den vier Arzneimitteln gut zurecht. Für Garfinkel ein Beleg dafür, dass auf Dauer gefährlicher ist, zu viele Arzneien gleichzeitig einzunehmen als auf das eine oder andere Medikament zu verzichten.

549 Daten aus 26 Hausarztpraxen in der PUMA-Studie

Bei solch Aufsehen erregenden Ergebnissen aus Israel war man gespannt, mit welchen Erkenntnissen die Forscher aus Österreich und Deutschland zum DEGAM-Kongress nach Salzburg gekommen waren.

PUMA und PRSICUS lauteten dabei die Stichworte, um die sich vieles drehte. Bei der von Stephanie Kossow vom Lehrbereich Allgemeinmedizin Freiburg vorgestellten Studie PUMA (Abkürzung für "Potentiell unangemessene Medikamente im Alter") sind 549 Daten von Patienten aus 26 Hausarztpraxen im süddeutschen Raum berücksichtigt worden.

Ziel dabei war es, die Quote an "Potentiell inadäquater Medikation" (PIM) bei Pflegeheimbewohnern im Alter von 65 Jahren und darüber herauszufinden. Dies wurde mit Hilfe der Beers-Liste und dem Arzneiverordnungsreport 2008 (AVR, modifizierte Beers-Liste für den deutschen Markt) mittels T-Tests und logistischer Regression analysiert.

Viele Patienten erhalten ungeeignete Arzneimittel

Die Ergebnisse sind verblüffend: Nach Beers-Kriterien sind bei 44 Prozent aller Patienten ungeeignete Arzneimittel verordnet worden, nach AVR-Kriterien 31 Prozent.

Überdurchschnittlich viele PIM-Verordnungen erhielten Patienten mit Hypertonie (57 Prozent), Demenz (55 Prozent) und mit psychischen Erkrankungen (45 Prozent). Der stärkste Prädiktor für das Auftreten von PIM war der Studie zufolge eindeutig Polypharmazie.

Unkoordinierte Medikation Hauptursache von Risiken

Seit 2010 gibt es nun neben PUMA mit PRISCUS (Prävalenz von potentiell altersinadäquater Medikation in Alten- und Pflegeheimen) eine Liste, die noch besser auf den deutschen Arzneimittelmarkt angepasst ist. Die PRISCUS-Kriterien, die 83 Arzneistoffe umfasst, sind nun nochmals bei den gleichen 549 Alten- und Pflegeheimbewohnern in Südbaden angewendet worden.

Fazit: Insgesamt haben 222 Patienten 291 PIM erhalten. Vier von zehn Patienten haben Medikationen erhalten, die für sie als potentiell inadäquat eingestuft wurde.

Drei Viertel von ihnen erhielten lediglich eine PIM als Dauer- oder Bedarfsmedikation, jeder fünfte erhielt zwei PIM und fünf Prozent sogar drei oder mehr PIM.

Zusammenspiel der Wirkstoffe erhöht RAte an unerwünschten Arzneimittelwirkungen

Die sieben am häufigsten verordneten PIM waren Acetyldigoxin, Amitriptylin, Diazepam, Doxepin, Temazepam, Trimipramin und Haloperidol. Gerade das unkoordinierte Zusammenspiel dieser Wirkstoffe, so wird vermutet, trägt entscheidend dazu bei, die Rate an unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) zu erhöhen.

Weitere Unabwägbarkeiten für die Allgemeinärzte kommen bei der Polypharmakotherapie hinzu, hieß es in Salzburg: Dazu zählen Doppelverordnungen, die zusätzliche Einnahme selbst gekaufter OTC-Medikamente durch den Patienten, unabsehbare Arzneimittelinteraktionen gerade bei älteren Patienten, falsche Dosierungen, unzureichende Compliance und vieles mehr.

Uni Freiburg will nun prospektive Studie starten

Und dann natürlich die hohen und eigentlich vermeidbaren Kosten, die eine unabgestimmte Polypharmakotherapie bei alten und multimorbiden Menschen auslöst. Deshalb sei das Problem in der Praxis gravierend, zumal auch retrospektive Studien niemals die gesamte Dimension des Problems abbilden können, gaben viele Allgemeinmediziner zu bedenken.

Deshalb will die Universität Freiburg nun mit einer prospektiven Studie belegen, dass mit einer Reduktion der PIM auch die Rate von UAW's in der Hausarztpraxis tatsächlich gesenkt werden kann.

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