Ärzte Zeitung online, 09.09.2009
Festbetrag
Was sind Festbeträge?
Die 1989 eingeführten Festbeträge für Arzneimittel sind Erstattungshöchstgrenzen; sie definieren die Leistungspflicht der Krankenkassen und den Leistungsanspruch der Versicherten. Die jährlichen Einsparungen der Krankenkassen sind fast kontinuierlich gestiegen und erreichten 2007 voraussichtlich 3,6 Milliarden Euro. In den vergangenen 19 Jahren wurden damit weit über 30 Milliarden Euro gespart.
Wo steht es im Gesetz?
Geregelt sind Festbeträge in Paragraf 35 SGB V. Ermittelt werden sie in einem zweistufigen Verfahren. Der Bundesausschuss legt die Festbetragsgruppen fest, und zwar für Arzneimittel mit
- denselben Wirkstoffen (Stufe 1),
- pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Wirkstoffen (Stufe 2),
- therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen (Stufe 3).
Seit 2004 können auch wieder patentgeschützte Arzneimittel in Festbetragsgruppen aufgenommen werden; ausgenommen sind jedoch patentgeschützte Wirkstoffe, die eine therapeutische Verbesserung bedeuten. Im zweiten Schritt legen die Krankenkassen die Höhe der Festbeträge fest. Seit dem AVWG gilt: Festbetrag ist das obere Ende des unteren Drittels vom Intervall zwischen höchstem und niedrigstem Marktpreis.
Wie sind Ärzte betroffen?
Im Unterschied zur Startphase gilt heute: nicht jedes Arzneimittel mit einem Festbetrag ist automatisch schon ein wirtschaftliches Arzneimittel. Die neue Entwicklung hat gezeigt, dass das Festbetragssystem den Markt nur unzulänglich nachahmen kann.
Deshalb gibt es innerhalb des Festbetragsmarktes weitere Instrumente, die für Ärzte und Patienten wichtig sind: Zuzahlungsbefreiungen können die Krankenkassen dann gemeinsam beschließen, wenn die Preise von Arzneimitteln so weit unter dem Festbetrag liegen, dass der Verzicht auf die Zuzahlung für die Krankenkassen nicht mehr zu einem Verlust führt. Inzwischen gibt es über 10 000 Arzneimittel ohne Zuzahlung. Ferner haben im jetzt ablaufenden Jahr Rabatte erstmals eine relevante Bedeutung bekommen.
Es gibt aber auch eine gegenläufige Entwicklung: Die Tendenz der Krankenkassen, die Festbeträge immer tiefer anzusetzen, führt dazu, dass vermehrt auch bedeutende Arzneimittel nicht mehr zum Festbetrag verfügbar sind. Die Patienten müssen dann eine Aufzahlung leisten.
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