Ärzte Zeitung online, 09.09.2009

GKV-Wettbewerbs-Stärkungsgesetz

Was ist das Ziel der Gesundheitsreform?

Das "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" (GKV-WSG) ist am 1. April 2007 in Kraft getreten. Viele der beschlossenen Änderungen sind allerdings erst sukzessive in Kraft getreten.

Welche neuen Leistungen wurden eingeführt?

  • Alle gesetzlichen Krankenkassen bezahlen künftig Vater- oder Mutter-Kind-Kuren.
  • Alle Impfleistungen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen werden, können jetzt verordnet werden.Voraussetzung ist allerdings, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Kostenübernahme beschließt.
  • Neu eingeführt wird eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung durch speziell geschulte Ärzte und Pflegekräfte (Palliativmedizin). Die Leistungen können niedergelassene Vertrags- und Krankenhausärzte verordnen. Zudem sollen ehrenamtliche Sterbebegleitung und professionelle palliativ-medizinische Versorgung ineinander greifen.
  • Ambulante Pflegedienste und stationäre Pflegeeinrichtungen können in Verträgen zur Integrierten Versorgung einbezogen werden.
  • Ambulante Rehabilitation soll künftig bei Bedarf auch zu Hause oder in Pflegeeinrichtungen erfolgen.
  • Führen Tätowierungen oder Piercings zu gesundheitlichen Problemen, müssen die Betroffenen die medizinische Behandlung künftig selbst bezahlen.

Was ändert sich noch?

Spätestens ab 1. Januar 2009 muss jeder Einwohner in Deutschland bei einer gesetzlichen oder bei einer privaten Krankenkasse versichert sein. Die Krankenkassen können verschiedene Wahltarife anbieten, zum Beispiel Selbstbehalt- oder Kostenerstattungstarife. Möglich ist auch eine Prämienzahlung, wenn keine Leistungen in Anspruch genommen werden. Hinzu kommen Zusatztarife für Arzneimittel besonderer Therapierichtungen (zum Beispiel Homöopathie, Phytotherapie oder Anthroposophie). Die Bonuszahlungen an Versicherte dürfen eine Grenze von 600 Euro nicht überschreiten. Für die freiwillig angebotenen Wahltarife gilt eine gesetzlich vorgeschriebene Bindungsfrist von drei Jahren.

Darüber hinaus gibt es verpflichtende Tarifangebote, etwa für besondere Versorgungsformen (Behandlung in einem Disease-Management-Programm oder der Hausarztzentrierten Versorgung). Für diese Tarife gilt keine Bindungsfrist.

Das ändert sich bei den Krankenkassen

Auch Krankenkassen unterschiedlicher Krankenkassenarten können künftig fusionieren, zum Beispiel eine Betriebskrankenkasse mit einer Ersatzkasse.

Ab dem 1. Juli 2008 gibt es einen Spitzenverband Bund. Ihm gehören Vertreter der Krankenkassen an. Der neue Spitzenverband ersetzt die bisherigen sieben Spitzenverbände der einzelnen Kassenarten. Die bisherigen Bundesverbände verlieren zum 31. Dezember 2008 ihre Eigenschaft als Körperschaften öffentlichen Rechts und werden in Gesellschaften bürgerlichen Rechtes (GbR) umgewandelt.

Zum 1. Juli 2008 tritt die Reform des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) in Kraft. Entscheidungen sollen künftig von einem einzigen Beschlussgremium getroffen werden. In dem neuen Entscheidungsgremium sitzen drei Unparteiische - sie sind hauptamtlich tätig - sowie fünf ehrenamtliche Vertreter von Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern. Im Gremium sitzen zudem fünf Vertreter des neuen Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Ab Juli 2008 sind die Sitzungen des Bundesausschusses überwiegend öffentlich.

Der Gesundheitsfonds

Ab 1. Januar 2009 erhalten alle Krankenkassen ihre Finanzmittel aus dem neuen Gesundheitsfonds. In den Topf fließen die Beiträge der Arbeitnehmer und Arbeitgeber sowie die für die gesetzliche Krankenversicherung zur Verfügung gestellten Steuergelder. 2009 sollte der Steuerzuschuss zunächst vier Milliarden Euro betragen (er wurde wegen konjunkturbedingter Mindereinnahmen auf 2,9 Milliarden Euro aufgestockt) und sich jedes Jahr um 1,5 Milliarden Euro bis zu einer Obergrenze von 14 Milliarden Euro erhöhen. Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen Pauschalen für jeden ihrer Versicherten. Eine so genannte Konvergenzklausel soll verhindern, dass durch den Gesundheitsfonds im ersten Jahr aus einem Bundesland mehr als 100 Millionen Euro in andere Bundesländer abfließen.

Kommt eine Krankenkasse mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, kann sie von ihren Mitgliedern einen einkommensabhängigen oder pauschalen Zusatzbeitrag verlangen.

Zur Einführung des Gesundheitsfonds setzt die Bundesregierung erstmals zum 1. Januar 2009 den einheitlichen Beitragssatz (15,5 Prozent, seit dem 1. Juli 14,9 Prozent) in der gesetzlichen Krankenversicherung fest.

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds kommt der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich. Der Strukturausgleich soll sich möglichst genau am tatsächlichen Gesundheitszustand der bei einer Krankenkasse Versicherten orientieren. Für Versicherte mit bestimmten schweren Erkrankungen (ca. 80 verschiedene schwere Erkrankungen, die überdurchschnittliche Kosten verursachen) soll eine Krankenkasse deshalb höhere Pauschalen aus dem Gesundheitsfonds erhalte.

Die Honorarreform

Ab Januar 2009 werden ärztliche Leistungen nicht mehr mit floatenden Punktwerten, sondern mit festen Preisen vergütet. Außerdem geht das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen über. Damit entfällt die Koppelung der ärztlichen Vergütung an die allgemeine Lohn- und Gehaltsentwicklung.

Bereits 2008 wurde ein neuer Einheitlichen Bewertungsmaßstab EBM eingeführt. Mit Wiurkung für 2009 sowie für jedes weitere Jahr vereinbaren KBV und GKV-Spitzenverband eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (hieraus werden im wesentlichen die regelleistungsvolumina gespeist), Leistungen, die außerhalb dieser begrenzten Vergütung bezahlt werden (beispielsweise Prävention) und einen Orientierungspunktwert, der dann im Rahmen der Regelleistungsvolumina zu festen Euro-Vergütungen führt. Aufgrund der Vergütungsreformen ist das gesamte Homorarvolumen 2009 im Vergleich zu 2007 um ca. 3,8 Milliarden Euro gestiegen; weitere 1,2 Milliarden Euro zusätzlich sind für 2010 vereinbart.

Öffnung derKrankenhäuser

Menschen, die an schweren oder selten Krankheiten leiden und eine spezialisierte Versorgung benötigen, können sich künftig ambulant in Kliniken behandeln lassen. Krankenhäuser erhalten die Möglichkeit, im Rahmen der Integrierten Versorgung hochspezialisierte Leistungen ambulant zu erbringen, ohne an weitere Voraussetzungen gebunden zu sein.

Vertragswettbewerb

Krankenkassen dürfen nach den Regeln des Wettbewerb-Stärkungsgesetz in erweitertem Umfang mit einzelnen Ärzten oder auch mit Gruppen von Ärzten besondere Vereinbarungen treffen. Die Vereinbarungen können von den mit einer Kassenärztlichen Vereinigung oder einer anderen Ärzteorganisation vereinbarten kollektivvertraglichen Regelungen abweichen oder auch darüber hinausgehen.

Die private Krankenversicherung

Private Krankenversicherer müssen ab 1. Januar 2009 einen Basistarif anbieten, der den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Es besteht Kontrahierungszwang und für Ärzte und Zahnärzte Behandlungspflicht. Die Beiträge zum Basistarif dürfen höchstens so teuer sein wie der durchschnittliche Höchstbeitrag in der GKV. Ist das für den Versicherten nachweislich zu teuer, wird der Beitrag halbiert. Kann sich ein Versicherter auch das nicht leisten, zahlt das Sozialamt einen Zuschuss.

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