Ärzte Zeitung online, 09.09.2009

Hausarztzentrierte Versorgung

Was bedeutet sie konkret?

"Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung anzubieten." So steht's im GKV-Wettbewerbs-Stärkungsgesetz (WSG), das am 1. April 2007 in Kraft getreten ist. Ziel ist es, den Hausarzt in seiner Funktion als Lotsen zu stärken. Die Teilnahme für Versicherte und Ärzte an solch einer Versorgungsform ist freiwillig. Anlaufadresse Nummer eins soll stets der Hausarzt sein. Er soll Patienten durch den Dschungel der Institutionen im Gesundheitswesen führen. Er koordiniert, organisiert und überweist je nach Bedarf und Indikation weiter an entsprechende Fachärzte.

Wer schließt mit wem Verträge?

Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung können zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, einzelnen Hausärzten, Gemeinschaften von Hausärzten und mit Trägern von Einrichtungen, die eine hausärztliche Versorgung anbieten, abgeschlossen werden. Mit dem GKV-WSG hinzugekommen ist eine Regelung, wonach auch Kassenärztliche Vereinigungen, soweit sie von Hausärzten dazu aufgefordert werden, Vertragspartner der Kassen sein können. Versicherte verpflichten sich, stets den einmal ausgewählten Hausarzt immer zuerst zu kontaktieren. Nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes - das sollen die Kassen definieren - kann von dieser Regel abgewichen werden. Ebenso sollen die Kassen die Konsequenzen aus einem Verstoß gegen die Bestimmung regeln.

Was ist das Ziel?

Langfristiges Ziel ist es, Kosten zu senken. Politiker, Kassenvertreter und Ärzte wollen zwar die freie Arztwahl nicht abschaffen, plädieren jedoch für eine gezielte Inanspruchnahme von Ärzten. Dazu kann die hausarztzentrierte Versorgung beitragen. Kritiker befürchten hier bereits den ersten Schritt hin zu einem Primärarztsystem. In einem solchen System wäre dann der Hausarzt grundsätzlich erste Anlaufstelle.

Wo steht es im Gesetz?

Seit dem 1. April 2007 regelt Paragraf 73 b des SGB V die Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung neu. Außer der Verpflichtung der Kassen, allen Versicherten einen solchen Vertrag anzubieten, verlangt der Gesetzgeber von teilnehmenden Hausärzten Qualifikationsnachweise.

Darüber hinaus heißt es im Gesetz, dass es keinen Anspruch auf den Abschluss eines solchen Vertrages gibt. Und: "Die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffentlich auszuschreiben." Spannend ist in diesem Zusammenhang die Regelung, wonach entsprechend der Zahl der teilnehmenden Versicherten die Gesamtvergütung bereinigt werden soll. Vor allem dort, wo Kassen mit großen Ärzteorganisationen und nicht mit der KV einen Vertrag abschließen wollen, könnte es in Zukunft schwierig sein, den genauen Versichertenanteil in Euro und Cent zu definieren.

Was bedeutet sie für Niedergelassene?

Die Rolle der Hausärzte wird gestärkt - die Steuerung der ambulanten Versorgung liegt in ihrer Hand. Hausärzte, die bei diesem Modell mitmachen wollen, müssen allerdings besonders qualifiziert sein. Das heißt: Die Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie ist Pflicht. Darüber hinaus müssen die Kollegen nach evidenzbasierten und praxiserprobten Leitlinien arbeiten, die für die hausärztliche Versorgung entwickelt worden sind. Fortbildungen sind ebenfalls obligatorisch: Dabei geht es um typische Behandlungsfelder in einer hausärztliche Praxis, wie etwa die Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, Schmerztherapie und Geriatrie. Zu den Teilnahmebedingungen gehört auch ein wissenschaftlich anerkanntes Qualitätsmanagement.

Welche Vorteile gibt es?

In der Regel wird der durch den Vertrag bedingte bürokratische Mehraufwand von den Kassen bezahlt. Für die Betreuung werden im Schnitt etwa vier bis sechs Euro außerhalb des Budgets bezahlt. Vereinzelt wird ein Zuschlag für Dringlichkeitsbesuche (etwa 35 Euro in Nordrhein) oder das persönliche Überleitungsmanagement in die Klinik (40 Euro in Nordrhein) gewährt. Das Nähere dazu regeln die einzelnen Verträge.

In diesem recht jungen Vertragsgeschäft kann die KV auch völlig außen vorbleiben, wenn etwa die Kasse zusammen mit Hausärzten den Sicherstellungsauftrag regional übernehmen will. Ende 2007 ist noch völlig unklar, wie etwa die Bereinigung der Gesamtvergütung, also der Abzug der Mittel, die für diesen Vertrag benötigt werden, geregelt werden soll. Zunächst versprechen die Kassen, das aktuelle Vergütungs-Niveau fortzuschreiben. Berücksichtigt werden soll der im Oktober 2007 neu verabschiedete EBM.

Patienten, die sich verpflichten, an der hausarztzentrierten Versorgung mitzumachen, können von ihren Kassen dafür mit einem Bonus belohnt werden. Möglich ist zum Beispiel, dass die Kassen ihnen einen Teil der Praxisgebühren oder einen Teil der Zuzahlungen erlassen. Auch die Kopplung mit einem der von den Kassen aufgelegten Wahltarifen ist möglich.

Nachbesserungen im Gesetz

Die Haltung der Krankenkassen zu Hausarztverträgen ist unterschiedlich. Weil ein Teil der Kassen diese Verträge ablehnt, hat der Gesetzgeber eine ausdrückliche Verpflichtung zum Vertragsabschluss bis zum 30. Juni 2009 eingeführt und die Anrufung von Schiedsämtern ermöglicht. Bei hinreichender Legitimation ist der Hausärzteverband zum Vertragsabschluss berechtigt. Vorreiter beim Abschluss von Hausarztverträgen sind die AOK Baden-Württemberg und Bayern. Dort ersetzen Paragraf 73b-Verträge für eingeschriebene Versicherte die KV-Versorgung, und zwar in Kombination mit Paragraf 73c-Verträgen für Teile der fachärztlichen Versorgung. Die Ersatzkassen werden hingegen auf dem Weg über Schiedsämter künftig in Hausarztverträge gezwungen.

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