Ärzte Zeitung online, 09.09.2009

IQWiG

Was ist das IQWiG?

Beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) handelt es sich nach Aussage von Dr. Rainer Hess, dem Vorsitzenden des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), um "ein fachlich unabhängiges wissenschaftliches Institut". Das IQWiG hat die Rechtsform einer privaten Stiftung.

Es soll, wie es im Gesetz heißt, "zu Fragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen" Stellung nehmen. Die das IQWiG tragende "Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen" wurde im Juni 2004 gegründet. Im Einvernehmen mit dem Bundesgesundheitsministerium wurde zum 1. September 2004 Professor Peter T. Sawicki zum Institutsleiter berufen. Im Vorstand der Stiftung sitzen Vertreter des Bundesgesundheitsministeriums und der im Gemeinsamen Bundesausschuss vertretenen Gruppen, also Kassen, KBV und Krankenhausgesellschaft.

Finanziert wird das IQWiG von den gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland. Bei jedem Behandlungsfall im ambulanten und im stationären Sektor wird ein so genannter Systemzuschlag erhoben. Seine Höhe wird jährlich vom Gemeinsamen Bundesausschuss neu festgelegt. Die konkrete Höhe der Zuweisungen an das IQWiG wie auch den Haushaltsplan bestimmt der Stiftungsrat des Instituts. Im Jahr 2008 wird der Haushalt des IQWiG knapp 15 Millionen Euro betragen. Er wird sich damit seit 2005 fast verdoppelt haben. Der Stellenplan sieht für das kommende Jahr 85 Stellen vor.

Arbeitsaufträge erhält das Institut vom Bundesausschuss und vom Bundesgesundheitsministerium. Ferner kann das Institut auch in eigener Initiative Projekte bearbeiten.

Wo ist es geregelt?

Das Institut ist auf Basis der Bestimmungen der Paragrafen 139 a bis c SGB V errichtet worden. Dort sind auch seine Aufgaben im Einzelnen definiert. Im Fokus des öffentlichen Interesses steht seit seiner Gründung die Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln durch das IQWiG. Mit dem GKV-Wettbewerbs-Stärkungsgesetz ist seit dem 1. April 2007 die Kosten-Nutzen-Bewertung als weitere Aufgabe hinzugekommen. Einzelheiten des Vorgehens sind in Paragraf 35 b Absatz 1 SGB V geregelt. Dort heißt es unter anderem, dass die Bewertung "auf der Grundlage der in den jeweiligen Fachkreisen anerkannten internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin und der Gesundheitsökonomie" zu erfolgen hat. Hintergrund der Vorgabe ist die anhaltende Kritik an der Arbeit des IQWiG seit 2005. Vorgehalten wurde dem Institut vor allem eine nicht ausreichend transparente Vorgehensweise bei seinen Bewertungen.

Was ist das Ziel?

Das Institut sollte ursprünglich dazu beitragen, dass Qualität und Wirtschaftlichkeit bei der Versorgung gesetzlich Krankenversicherter stimmen. Das Institut sollte dazu die Medizin und ihre Qualität transparenter machen. Zu seinen Aufgaben gehören demnach "Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes" zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren.

Weiterhin soll das IQWiG evidenzbasierte Leitlinien bewerten und Empfehlungen zu Disease-Management-Programmen abgeben. Zudem gehört die Gesundheitsinformation der Bürger zu seinem Aufgabengebiet.

Was bedeutet die Arbeit des Instituts für Ärzte?

Die Auswirkungen der Empfehlungen des Instituts werden dann für den einzelnen Arzt spürbar, wenn der Bundesausschuss sich die Ergebnisse der Expertise des IQWiG zu eigen macht. Im Ergebnis kann der Bundesausschuss beispielsweise bestimmte Verfahren oder Arzneimittel als unwirtschaftlich einstufen - mit der Konsequenz, dass Vertragsärzte sie nicht mehr zulasten der GKV verordnen können. Direkt hat ein Vertragsarzt weder mit dem Bundesausschuss noch mit dem IQWiG zu tun. Aber die vielfältigen Regeln und Entscheidungen des GBA können Sanktionsgrundlage für die KV oder die gemeinsamen Prüfgremien sein - und dann zum Problem für den Arzt werden.

Viele Ärzte verbinden mit dem IQWiG die Gefahr, dass die Beurteilung dessen, was Stand der medizinischen Erkenntnis ist, nicht mehr bei Ärzten und ihren Fachgesellschaften liegt, sondern diese Aufgabe schleichend auf ein zentrales Institut und staatsnahe Organisationen übergeht. Mit den Richtlinien des Bundesausschusses, die mit Unterstützung des IQWiG entstehen, können Behandlungsanweisungen für ganze Kollektive von Patienten gegeben werden. Ärzte, die davon abweichen - etwa, weil Patienten eine Medikation nicht vertragen - geraten unter Rechtfertigungsdruck.

Wie wirkt die Arbeit des Instituts?

Im Idealfall hätte das IQWiG dazu beitragen können, in enger Kooperation mit allen relevanten Akteuren den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis (beispielsweise zu epidemiologisch bedeutenden Krankheiten) abzubilden, der dann Leitlinien zugrunde gelegt wird.

In der Realität nehmen Ärzte das IQWiG seit Start seiner Arbeit im Spätherbst 2004 oft anders wahr. Zwei Beispiele dafür:

  • Bei beschränkten Arbeitskapazitäten des IQWiG hinkt die Bearbeitung von Aufträgen stets der dynamischen Entwicklung neuer therapeutischer Optionen hinterher. So hat das IQWiG nach eigenen Angaben im Herbst 2007 seit seiner Gründung 113 Aufträge erhalten. Davon hat es Ende 2007 weniger als ein Viertel (23 Prozent) abgeschlossen. 42 Prozent der Aufträge wurden zurückgestellt, 34 Prozent werden noch bearbeitet.
  • Eine Weiterentwicklung der medizinischen Praxis durch autonome Entscheidungen von Ärzten, die quasi als Vorreiter Innovationen einsetzen wollen, kann dadurch erschwert werden. Diagnostischer und therapeutischer Konservatismus könnten eine Folge sein.

Die Nutzen- und die Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln durch das IQWiG können dazu führen, dass Ärzte verunsichert werden, selbst wenn noch gar keine rechtsverbindlichen Entscheidungen durch den Bundesausschuss getroffen worden sind.

Grundsätzlich gilt bisher, dass jedes Arzneimittel, das neu auf den Markt kommt, von den Krankenkassen bezahlt wird. So lange die Bewertung eines neuen Medikaments durch das Institut aber noch nicht endgültig abgeschlossen ist - eine Phase, die nach der Zulassung noch sehr lange dauern kann -, besteht die Gefahr, dass Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen das Mittel als "umstritten" erklären.

In der Vergangenheit hat bereits der bloße Arbeitsauftrag an das IQWiG, eine bestimmte Gruppe von Arzneimitteln zu bewerten, dazu geführt, dass Ärzte bei der Verordnung von Innovationen Zurückhaltung geübt haben.

Diese Verunsicherung von Ärzten steht in einem krassem Widerspruch zur Bedeutung von Stellungnahmen des Instituts. Weder vorläufige noch endgültige Berichte und Nutzenbewertungen des IQWiG entfalten irgendeine unmittelbare rechtliche Wirkung für Vertragsärzte.

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