Ärzte Zeitung online, 09.09.2009

QALY

Was ist ein QALY?

QALY ist die Abkürzung für QualityAdjusted-Life-Year, übersetzt: qualitäts-adjustiertes Lebensjahr. Gebraucht wird dieser Begriff häufig besonders von Gesundheitsökonomen in Zusammenhang mit der Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln. Mit dem am 1. April 2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbs-Stärkungsgesetz kann das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) auch beauftragt werden, "den Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln zu bewerten". Dabei soll die Bewertung erfolgen "durch Vergleich mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten".

Wie wird ein QALY gemessen?

Als ein mögliches Instrument, um die Kosten und die Gesundheitsergebnisse (outcomes) von medizinischen Interventionen zu vergleichen, verwenden Wissenschaftler den QALY. Bislang aber sind QALYs im deutschen Sozialrecht nirgendwo kodifiziert und werden auch nicht für gesundheitspolitische Entscheidungen herangezogen.

Ein QALY ist ein Indexmaß, das virtuell, also nicht beobachtbar ist. Dabei wird die lebensverlängernde Wirkung eines medizinischen Eingriffs (beispielsweise einer OP, einer Arzneimittelgabe) in Beziehung gesetzt zur gewonnenen Lebensqualität der Patienten in dieser Zeitspanne. Dieser Qualitätsindex - häufig auch Nutzwertfaktor genannt - hat als äußerste Grenzpunkte 1 (vollständiges Wohlbefinden) und 0 (Tod). Um den QALY zu ermitteln, wird dieser Nutzwertfaktor mit der Zahl von Monaten oder Jahren multipliziert, in dem die Patienten (über-)leben.

Ein zusätzliches Lebensjahr bei voller Gesundheit repräsentiert somit 1 QALY. Hingegen entspricht ein Lebensjahr im Zustand beeinträchtigter Gesundheit beispielsweise einem QALY von 0,75. So würde - um ein fiktives Beispiel zu geben - der QALY bei an Brustkrebs erkrankten Frauen mit jedem Rezidiv, das bei ihnen nach der Behandlung festgestellt wird, weiter sinken.

Methodisch umstritten ist bei einem QALY der Schritt der Konversion, bei dem Lebenszeit und Lebensqualität in einen kardinalen Wert zwischen 0 und 1 umgerechnet werden. Dass dies methodisch nicht unproblematisch ist, gibt auch Professor Peter Littlejohns zu, Clinical and Public Health Director beim britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Beim NICE werden QALYs bereits seit einigen Jahren bei gesundheitsökonomischen Bewertungen eingesetzt. "QALYs sollen alle Facetten der Bedeutung unterschiedlicher Gesundheitszustände widerspiegeln, aber wir wissen, dass dies nicht der Fall ist", schreibt Littlejohns.

Welche Probleme entstehen beim Vergleich?

Der Umrechnungsschritt zur Berechnung eines QALYs ist so umso bedeutsamer, wenn einem QALY die Kosten der Therapie pro Jahr entgegengesetzt werden. Den Vergleich von Kosten und Nutzen sieht auch der deutsche Gesetzgeber explizit vor. In Paragraf 35 Absatz 1 Satz 4 SGB V heißt es, dass bei der ökonomischen Bewertung "die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft angemessen berücksichtigt werden soll". Doch in diese Entscheidung fließen Werthaltungen ein, die jenseits dessen liegen, was Wissenschaftler modellieren können.

Die Entscheidung über die Kostenübernahme oder aber die Ausgrenzung einer Therapie aus dem Leistungskatalog der GKV kann nicht in die Hände des IQWiG oder des GBA gehören, sondern müsste von Politikern entschieden werden - doch darüber steht im jüngsten Wettbewerbsstärkungsgesetz nichts.

Werden QALYs auch in Deutschland eingeführt?

Ob QALYs auch in Deutschland bei Kosten-Nutzen-Bewertungen verwendet werden sollten, ist strittig. Das IQWiG hat sich in seinem zweiten Methodenpapier im Dezember 2006 eindeutig gegen dieses Instrument ausgesprochen. Als Gründe dafür nennt das IQWiG "bislang ungelöste methodische Probleme" und nennt als Beispiel die "Übertragbarkeit individueller Präferenzen (von Patienten) auf ein Gesamtkollektiv". Dies sei "ethisch wie auch methodisch" kritisch.

Diese Einschätzung ist bei 22 führenden Gesundheitsökonomen in Deutschland auf deutliche Kritik gestoßen. Diese Aussagen des IQWiG "negieren die Ergebnisse der intensiven ökonomischen Lebensqualitätsforschung, die aufzeigt, unter welchen Bedingungen die Aggregation (von individuellen Patientenpräferenzen) methodisch wie ethisch zulässig ist".

Der Gemeinsame Bundesausschuss sieht hingegen keine gesetzliche Grundlage, in Deutschland die QALY-Methode zu übernehmen.

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