Ärzte Zeitung, 23.12.2008

Die Eingeweide des neuen Morbi-RSA

Diagnosen und Arznei-Verordnungen von Ärzten spielen künftig eine entscheidende Rolle für Wohl und Wehe der Kassen. Grund ist der neue morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich - das Kernstück des neuen Gesundheitsfonds.

Von Bülent Erdogan

Für einige Krankheiten gibt es erst ab 183 Tagesdosen einen Zuschlag.

Lange mussten die Kritiker des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) nicht warten, um sich in ihren Befürchtungen bestätigt zu sehen: Im Oktober machte die Nachricht die Runde, dass die BKK Salzgitter niedergelassene Ärzte angeschrieben hatte, unklare oder unvollständige Diagnosen noch einmal zu überprüfen. "Wir bitten Sie (..), für Ihre bei der BKK versicherten Patienten noch für das dritte Quartal 2008 eine Überprüfung der Diagnosen vorzunehmen und fachlich begründete Korrekturen in ihrem Praxiscomputer zu erfassen", hieß es in dem Schreiben. Wenig später folgte die AOK Niedersachsen dem Beispiel. Sie zahlte den Ärzten pro geprüfter Patientenakte zehn Euro.

80 Krankheiten lösen im neuen RSA Zuschläge aus

Mit ihren Aktionen zielten die Kassen auf eine der für sie kritischsten Stellschrauben im neuen Morbi-RSA: dem so genannten M2Q-Kriterium. Für 80 Krankheiten erhalten die Kassen aus dem Gesundheitsfonds außer einer nach Alter, Geschlecht und Erwerbstatus ermittelten Pauschale weitere Zuschläge - bei ambulanten Krankheiten aber nur dann, wenn der Arzt sie in zwei unterschiedlichen Quartalen eines Jahres gesichert diagnostiziert und dokumentiert hat. Erst wenn dies der Fall ist, setzt sich eine Kaskade mit weiteren Bedingungen in Gang, bei deren Erfüllung die Kasse im Folgejahr der Diagnose den Zuschlag erhält - sofern der Patient noch bei ihr versichert ist.

So sieht der Morbi-RSA für einen Teil der auf der Liste stehenden ambulanten Krankheiten das Erreichen einer bestimmten Arzneimittelmenge vor. Bei chronischen Erkrankungen sind das mindestens 183 Tagesdosen, bei akuten Krankheiten zehn. Ein Teil der Krankheiten ist nach Schweregrad hierarchisiert, insgesamt gibt es 106 hierarchisierte Morbiditätsgruppen. Aufgelistete stationäre Diagnosen lösen in jedem Falle einen Zuschlag aus.

Versorgerkassen setzten sich mit Vorstellungen durch

Von der BKK Salzgitter jedenfalls erhielten die angeschriebenen Ärzte eine Liste mit den für den ambulanten Bereich relevanten Diagnosen und eine Aufstellung der Versicherten, für die keine gesicherte Diagnose dokumentiert war. Über die Auswahl der 80 Erkrankungen hatte es im Vorfeld in Politik und Kassenwelt heftige Auseinandersetzungen gegeben. Am Ende setzten sich große Versorgerkassen wie die AOKen mit ihrer Forderung durch, vor allem die in der Summe kostspieligen Erkrankungen in den Katalog aufzunehmen. So sind alle DMP-Krankheiten Teil des Katalogs.

Aus Verärgerung über die Unterstützung dieser Position durch die Bundesregierung trat im März ein Expertenbeirat unter Vorsitz des Bremer Gesundheitsökonomen Gerd Glaeske zurück. Seiner Ansicht nach ist der Morbi-RSA in seiner jetzigen Ausgestaltung gleich in mehrfacher Hinsicht ein Fehlschlag. Dieser sei "ein rein ökonomisch orientiertes Ausgleichs- und Zuweisungssystem" und beinhalte keinerlei Qualitäts- oder Präventionsaspekte, sagte Glaeske kürzlich in Berlin. Für die Zuschläge komme es nicht auf eine leitlinien- oder evidenzbasierte Arzneitherapie an, sondern nur darauf, ob der Wirkstoff auf der ATC-Liste steht.

Gesamtvergütung orientiert sich künftig an Diagnosen

Nach Ansicht des BKK-Bundesverbands lohnt es sich für Kassen im neuen RSA nicht mehr, Chronifizierungen von Krankheiten zu vermeiden oder Medikamentenverschreibungen zu reduzieren. Die Techniker Krankenkasse fürchtet, dass viele Kassen versuchen werden, die Finanzströme zu ihren Gunsten zu optimieren, statt in die Versorgung ihrer Versicherten zu investieren. Dagegen argumentieren die Versorgerkassen, dass bisher vor allem eine Jagd auf gesunde Versicherte stattgefunden habe und die Morbiditätslast an ihnen hängen geblieben sei.

Vor Briefen wie denen von BKK Salzgitter und AOK Niedersachsen dürften Niedergelassene vorerst verschont bleiben: Vergangene Woche untersagte das Bundesversicherungsamt den Kassen diese Praxis. Für die Ärzteschaft lohnt sich eine genaue Diagnosekodierung dennoch. Denn ab 2010 bildet eine genaue Ermittlung der Morbiditätsentwicklung die Grundlage für die Gesamtvergütung der Ärzte.

Alter RSA verteilt 17 Milliarden Euro

Schon der bisherige Risikostrukturausgleich (RSA) ist eine milliardenschwere Umverteilungsmaschine: Durch ihn gleichen die Kassen heute im wesentlichen Unterschiede bei Alter, Geschlecht und Erwerbsminderungsstatus ihrer Versicherten aus. Das Einnahmerisiko wird über die unterschiedliche Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, der Art des Krankengeldanspruchs sowie der Anzahl der beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen erfasst. Seit 2002 werden besonders aufwändige Leistungsfälle teilweise zwischen den Krankenkassen ausgeglichen (Risikopool). Seit 2003 werden darüber hinaus Ausgaben für chronisch Kranke, die in strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) eingeschrieben sind, gesondert berücksichtigt. Im Jahr 2006 betrug das Umverteilungsvolumen des RSA 17,2 Milliarden Euro, davon 800 Millionen Euro für den Risikopool. (ble)

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