Ärzte Zeitung, 04.04.2012

Zuzahlung: Kassen fischen im Trüben

Die Zahl: Rund 72 Euro mussten gesetzlich Krankenversicherte im Jahr 2010 an Zuzahlungen leisten. Die Geschichte: Damit die Zahl überhaupt veröffentlicht wurde, müsste der GKV-Spitzenverband mehrere Jahre vom Ministerium getrietzt werden.

Von Florian Staeck

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Zuzahlung beim Rezept: Über die Steuerungswirkung ist nur wenig bekannt.

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© [M] Petra Schneider / imago

BERLIN. Offiziellen Zahlen des GKV-Spitzenverbands zufolge ist die Belastung gesetzlich Versicherter durch Zuzahlungen in den vergangenen Jahren nicht gestiegen. Das geht aus Daten hervor, die der Spitzenverband nach langem Hickhack vorgelegt hat.

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Hintergrund ist ein Gesetzesauftrag an die Kassen im Wettbewerbsstärkungs-Gesetz. Danach sollten die Kassen untersuchen, wie sich bei den Versicherten Ausnahmeregelungen von der Zuzahlungspflicht auswirken.

Einerseits wollte der Gesetzgeber die soziale Balance bei der Belastung der Versicherten wahren, andererseits sollte die beabsichtigte Steuerungswirkung der Zuzahlungen nicht völlig ausgebremst werden.

Es brauchte zwei Anläufe, bis die Kassen ein halbwegs akzeptables Datentableau vorgelegt haben.

Den ersten Bericht vom März 2008 hatte das Bundesgesundheitsministerium mit der Note ungenügend an den Spitzenverband zurückgeschickt - mit einem Kommentar, wie er unter einem Deutschaufsatz stehen könnte: Die "inhaltliche Aufbereitung und Bewertung der Thematik ist nicht gelungen".

Nach Beratungen im Gesundheitsausschuss des Bundestags wurde der GKV-Spitzenverband erneut aufgefordert, Langzeitdaten vorzulegen.

Doch die Kassen hatten "kontinuierliche Probleme der Datenlieferung" und brauchten bis November 2011, um ihren Evaluationsauftrag aus dem Jahr 2006 zu erfüllen.

Das Ergebnis ist immer noch bescheiden, die Datenbasis teilweise unsicher. Einige Ergebnisse in Stichworten:

Die Summe der von gesetzlich Versicherten insgesamt aufgebrachten Zuzahlungen ist von 2005 bis 2010 um rund 400 Millionen Euro gesunken, und zwar von 5,44 auf 5,01 Milliarden Euro. Zwei Drittel des Betrags entfallen auf Zuzahlungen für die ärztliche Behandlung und für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel.

Das Volumen der Zuzahlungen aus der Praxisgebühr hat sich seit 2005 nur wenig verändert. Der Wert sank von 1,62 Milliarden (2005) auf 1,54 Milliarden Euro (2010). Letzteres entspricht etwa 22 Euro je Versicherten.

Stark abgenommen haben dagegen die Zuzahlungen für Arzneimittel. Zahlten Versicherte im Jahr 2005 noch 2,12 Milliarden Euro zu, so waren es fünf Jahre später nur noch 1,68 Milliarden Euro.

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Erklärt werden kann die Veränderung mit der wachsenden Zahl zuzahlungsbefreiter Arzneimittel: Krankenkassen haben erstmals im Juli 2006 für 79 Festbetragsgruppen Freistellungsgrenzen bestimmt.

Ein Jahr später galten diese schon für 223 von (damals) 341 Festbetragsgruppen. Im Oktober 2011 mussten Versicherte für 6873 Fertigarzneimittel-Packungen von 107 Anbietern keine Zuzahlung leisten.

Gemessen am gesamten Festbetragsmarkt entfallen 12,2 Prozent des Umsatzes auf Verordnung von Medikamenten, für die keine Zuzahlungen gelten.

Die Zahl der Versicherten, die von Zuzahlungen befreit sind, schwankte im Untersuchungszeitraum nur marginal und betrug im Schnitt 6,98 Millionen. Für den ganz überwiegenden Teil dieser Gruppe - rund 92 Prozent - galt dabei die Belastungsgrenze von ein Prozent. Damit entfiel im Durchschnitt jeder Zehnte der 69,8 Millionen GKV-Versicherten auf die Kategorie "zuzahlungsbefreit".

Dünn ist die Datenbasis der Kassen im Hinblick auf die Frage, ob sich die Nachfrage nach medizinischen Leistungen der Gruppe der Zuzahlungsbefreiten von den übrigen Versicherten unterscheidet. Neuere Daten dazu lagen nur von der Knappschaft und der landwirtschaftlichen Sozialversicherung vor. Ergebnis: es gibt keine Hinweise auf ein spezifisches Verhalten dieser Versichertengruppe.

Prekär ist, dass es eine fundierte Studie dazu, ob und wie Zuzahlungen wirken, seitens der Kassen in absehbarer Zeit nicht geben wird. Im Jahr 2009 hat der GKV-Spitzenverband zunächst das IGES-Institut damit beauftragt, eine Machbarkeitsstudie zu entwickeln.

Weil absehbar war, dass nicht alle Kassen mitwirken wollten, dampfte IGES das Vorhaben auf eine Zufallsstichprobe von 700.000 Versicherten ein. Doch selbst das scheiterte: "Die Resonanz der Krankenkassen auf die Mitwirkungsaufrufe des GKV-Spitzenverbands war so zurückhaltend, dass keine ausreichend große (...) Stichprobe hätte gewonnen werden können", heißt es kleinlaut im Kassenbericht.

Als Grund mutmaßt der Spitzenverband, im Jahr 2010 habe durch Fusionen eine "Umbruchsituation" bei vielen Kassen geherrscht -  IT- und Statistikabteilungen waren mit sich selbst beschäftigt.

Daher müsse der Gesetzgeber tätig werden: Angesichts des hohen Aufwands für eine solche Studie sei "ein eindeutiger gesetzlicher Auftrag nötig".

Die "Horst-Seehofer-Gebühr" und ihre Gegner

Gesundheitspolitiker aller Fraktionen haben keine tiefschürfenden Analysen der Krankenkassen gebraucht, als sie am 22. März im Bundestag den Bericht des Spitzenverbands über Zuzahlungen diskutierten. Die Parlamentarier arbeiteten sich stattdessen an der Praxisgebühr ab. Polemik dominierte die Arena.

So wollte Gregor Gysi (Linksfraktion) natürlich nur rhetorisch die FDP mit ins Boot holen: "Wir können heute sofort abstimmen. Dann schaffen wir die Praxisgebühr ab. Die Kassen haben genug Geld. Das ist überhaupt kein Problem." Redner von SPD, Grünen und FDP legten wortreich dar, warum sie inhaltlich das gleiche Ziel verfolgen, den Antrag der Linksfraktion dennoch für unseriös halten.

Für die SPD sagte Edgar Franke, die Abschaffung des Obolus ohne eine Gegenfinanzierung sei "rein populistisch". Tatsächlich habe die Praxisgebühr als Steuerungsinstrument versagt. Das sei aber auch kein Wunder: Schließlich habe Rot-Grün in den Verhandlungen über das Gesundheits-Modernisierungs-Gesetz im Jahr 2004 ursprünglich eine Praxisgebühr nur für Fachärzte gewollt. Der damalige Verhandlungsführer der Union, Horst Seehofer (CSU), habe aber im Vermittlungsausschuss auf der nun geltenden Regelung bestanden. Folglich sei die Praxisgebühr keine "Ulla-Schmidt-Gebühr", sondern eine "Horst-Seehofer-Gebühr".

Lars Lindemann machte für die FDP deutlich, dass man "geschlossen für die Abschaffung der Praxisgebühr" sei. Dann besann er sich der Mehrheitsverhältnisse in der Koalition: Wenn die Union Änderungsvorschläge vorlege, wie die Gebühr "zu höherer Eigenverantwortung und verantwortungsvollerem Umgang mit begrenzten Ressourcen" führen könne, "dann werden wir darüber selbstverständlich mit der Union sprechen".

Allein Jens Spahn, gesundheitspolitischer Sprecher der Union, erinnerte an ein anderes Motiv für die Praxisgebühr – und warum man an diesem Instrument festhalten sollte: Es gehe bei allen Zuzahlungsformen darum, "deutlich zu machen, dass Gesundheit etwas wert ist, dass die gute und flächendeckende Infrastruktur und die gute Qualität der medizinischen Versorgung am Ende nicht umsonst ist".

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