Ärzte Zeitung, 25.03.2013

PKV

Beschwerden werden seltener

Weniger Arbeit für den PKV-Ombudsmann: Zum ersten Mal ist die Zahl der Versicherten-Beschwerden zurückgegangen.

Von Ilse Schlingensiepen

Beschwerden werden seltener

Skeptischer Blick: Zweifeln Privatversicherte an der Richtigkeit einer Arzt-Rechnung, können sie den PKV-Ombudsmann anrufen.

© Alexander Raths / fotolia.com

KÖLN. Ein Hausarzt, der seinen privat versicherten Vater behandelt hat, bleibt auf den dafür ausgestellten Rechnungen sitzen. Das PKV-Unternehmen weigert sich mit Verweis auf die "Verwandtenklausel", die Kosten zu erstatten.

Dagegen ist nach Einschätzung des PKV-Ombudsmanns auch nichts einzuwenden. Da der Vater keine Schwierigkeit gehabt hätte, mit seinem gesundheitlichen Problem zu einem anderen Arzt zu gehen, muss der Versicherer tatsächlich nicht zahlen.

Nach der Verwandtenklausel sind PKV-Unternehmen für die Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder nicht leistungspflichtig, berichtet Ombudsmann Dr. Helmut Müller in seinem Tätigkeitsbericht für 2012.

"Die Rechtsprechung hat die Wirksamkeit dieser allgemein gültigen Klausel bestätigt und betont, dass Versicherte hierdurch nicht unangemessen benachteiligt werden, da es ihnen frei steht, sich in medizinisch gleichwertiger Weise von einem Arzt behandeln zu lassen, der kein naher Angehöriger ist."

6354 Anfragen

Die Beschwerde des Vaters war eine von 6354 schriftlichen Anfragen, mit denen sich der PKV-Ombudsmann im vergangenen Jahr beschäftigt hat.

Das war ein Rückgang um 2,4 Prozent - der erste, seit die Schlichtungsstelle für die PKV im Jahr 2001 die Arbeit aufgenommen hat.

"Das ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass die Prämienerhöhungen in der Gesamtschau im Gegensatz zu einigen aufgeregten Pressemitteilungen moderat ausgefallen sind und die Versicherten im Durchschnitt vor zusätzlichen Prämienbelastungen bewahrt werden konnten", schreibt Müller.

Nur jedem Vierten wird geholfen

In der Vollversicherung, auf die 80,7 Prozent aller Beschwerden entfielen, machten Beitragsanpassungen und die Beitragshöhe insgesamt 4,4 Prozent der Anfragen aus. Das waren 1,6 Prozentpunkte weniger als 2011.

Wie in den Jahren zuvor waren die zentralen Themen die medizinische Notwendigkeit einzelner Maßnahmen (19,5 Prozent) und Gebührenstreitigkeiten (16,3 Prozent) mit der Privatassekuranz.

Im vergangenen Jahr hat die Ombudsstelle 4728 Beschwerden abschließend bearbeitet. Nur in 25,2 Prozent der Fälle konnte sie den Versicherten vollständig oder teilweise weiterhelfen.

In der großen Zahl der aus Sicht der Kunden erfolglosen Eingaben könne der Ombudsmann die Entscheidungen der Unternehmen nur verständlich erläutern, so Müller.

Das komme bei den Versicherten gut an. Er sieht Verbesserungsbedarf bei der Transparenz der PKV-Unternehmen.

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