Ärzte Zeitung, 09.05.2016

Privat oder gesetzlich versichert

Nutzen und Risiken sind unterschiedlich verteilt

Zwei Ökonomen haben PKV und GKV verglichen. Unter zwei Aspekten punktet die PKV: ihrer Innovationsoffenheit vor allem in der ambulanten Medizin und der höheren Honorare der Ärzte - trotz völlig veralteter GOÄ.

Von Ilse Schlingensiepen

Nutzen und Risiken sind unterschiedlich verteilt

Alte GOÄ versus aktuellem EBM: Die Privatabrechnung bringt mehr Honorar und ist innovationsoffen.

© Michaela Illian

BERLIN. Die Unterschiede zwischen gesetzlich und privat Versicherten beim Zugang zu Innovationen wirken in den einzelnen Sektoren der Gesundheitsversorgung jeweils anders.

Deshalb sollte das Thema sektorspezifisch betrachtet werden, findet der Gesundheitsökonom Professor Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen.

Ganz offensichtlich seien die Unterschiede bei der Versorgung durch niedergelassene Ärzte, sagte Wasem auf der Wissenschaftstagung des Bundes der Versicherten in Berlin.

In der GKV müssen neue vertragsärztliche Leistungen wegen des Erlaubnisvorbehalts durch den Bundesausschuss erst einen langen Prozess durchlaufen, bevor sie in den Leistungskatalog aufgenommen und dann abgerechnet werden dürfen.

"Es dauert bis zu zwölf Jahre, bis eine Leistung im EBM gelandet ist", so Wasem, der als Vorsitzender des Erweiterten Bewertungsausschusses von KBV und GKV oft das letzte Wort spricht. "In der privatärztlichen Vergütung haben wir ein sehr viel liberaleres System."

Anreiz für Übertherapie in der PKV

Zwar sei die GOÄ völlig veraltet, die Ärzte könnten neue Leistungen aber über Analogziffern abrechnen, sobald sie auf dem Markt sind.

Hinzu kommt, dass die Ärzte für die Behandlung von Privatpatienten im Schnitt das Zweieinhalbfache der GKV-Vergütung erhalten - mit deutlichen Unterschieden zwischen den einzelnen Fachgruppen. "Das bewirkt, dass der Privatpatient für den Arzt ein präferierter Patient ist", sagte Wasem.

Allerdings gibt es nach seinen Angaben bislang keine Nachweise dafür, dass die Unterschiede bei der Behandlung ernsthafter Erkrankungen eine Rolle spielen. Auch fehlten Belege für einen Einfluss der Versicherungsart auf die Behandlungsergebnisse. Allerdings verwies Wasem auf Untersuchungen, nach denen Privatpatienten deutlich invasiver behandelt werden.

In der Arzneimittelversorgung ist die Regulierung der entscheidende Faktor. Während die GKV die Ärzte durch Instrumente wie die Wirtschaftlichkeitsprüfung einschränkt, gibt es solche Hürden in der PKV nicht. Die Folge ist eine deutlich stärkere Verschreibung innovativer Arzneimittel.

Das zeigen Untersuchungen des Wissenschaftlichen Instituts der PKV zu den in GKV und PKV jeweils am häufigsten verordneten Medikamente. "Man meint, das muss ein völlig anderes Gesundheitssystem sein."

PKV-Wahlleistungen werden für Kliniken immer wichtigere Einnahmequelle

Im stationären Sektor werden die PKV-Wahlleistungen Chefarztbehandlung sowie Unterkunft und Verpflegung für die Kliniken eine immer wichtigere Einnahmequelle, mit der sie die fehlende Investitionsfinanzierung seitens der Bundesländer kompensieren, erläuterte Wasem. "Davon profitieren auch die GKV-Patienten."

Den positiven Effekten, von denen die GKV durch die PKV profitiert, müssten die entgangenen Solidarbeiträge der PKV-Versicherten gegenübergestellt werden, forderte der Wissenschaftler.

Wasem vermutet anhand der bislang vorliegenden Untersuchungen, dass der Entsolidarisierungseffekt größer ist als der Mehrumsatz durch die PKV.

Im möglichen Szenario einer Bürgerversicherung ist für Wasem mit Blick auf die Innovationen und ihre Finanzierung die Ausgestaltung der ambulanten ärztlichen Versorgung eine besondere Herausforderung.

Für Professor Heinz Rothgang von der Uni Bremen ist die Bürgerversicherung nur dann politisch durchsetzbar, wenn es gelingt, die Ärzte mitzunehmen. Sollte es mit dem einheitlichen Versicherungssystem auch zu einer einheitlichen Gebührenordnung kommen - was Rothgang nicht für zwingend hält -, müssten die Ärzte für die daraus resultierenden Einkommensverluste einen Ausgleich erhalten.

Bürgerversicherung mit Wahlfreiheit

Rothgang plädierte für ein Modell der Bürgerversicherung, in dem alle Versicherten in das Finanzierungsmodell der GKV mit Gesundheitsfonds und Risikostrukturausgleich einbezogen werden und einkommensabhängige Beiträge zahlen. "Damit wäre die Einkommenssolidarität gewährleistet." Jeder hat nach dem Modell die Möglichkeit, Mitglied der GKV zu werden.

Wer das nicht wolle, sollte eine Art Voucher in Höhe der Zahlungen erhalten, die eine gesetzliche Krankenkasse für ihn aus dem Risikostrukturausgleich erhalten würde. Reicht die Summe nicht für die PKV-Prämie, muss der Versicherte die Differenz selbst tragen.

"Die Risikosolidarität wäre gewährleistet", sagte Rothgang. Die von den Privatpatienten angesparten Alterungsrückstellungen der PKV-Versicherten würden in Höhe des Basistarifs in den Gesundheitsfonds fließen. "Die Nachhaltigkeit der GKV-Finanzen würde entscheidend gestärkt."

[01.06.2016, 09:48:42]
Carsten Windt 
Weder ein Strukturausgleich noch eine Bürgerversicherung lösen die Probleme des Gesundheitssystems
Die Bürgerversicherung brächte zwar mehr Geld ins System aber auch 9 Millionen Versicherte, welche mitnichten Kerngesund sind.
Dennoch ist für sogenannte Sozialökonomen eine Bürgerversicherung interessant, würde man einen dreistelligen Einmalbeitrag in ein System Pumpen, dessen ungelöste Finanzierung über 2 Billionen Euro beträgt (Die GKV hat bis heute keine Lösung für den demografischen Wandel, bis 2050 beträgt der zusätzliche Geldbedarf 2 Billionen Euro).

Und ein Strukturausgleich führt letztlich zu einer Wettbewerbsverzerrung und Manipulationen durch die partizipierenden Kassen zum Beitrag »

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