Ärzte Zeitung, 07.10.2011

Gastbeitrag

Ärzteschaft und Pflege brauchen konstruktiven Dialog

Im Bundesausschuss steht eine Entscheidung über die künftige Kooperation zwischen Ärzten und Pflegern an. Der Deutsche Pflegerat mahnt zu konstruktivem Dialog.

Von Andreas Westerfellhaus

Ärzteschaft und Pflege brauchen konstruktiven Dialog

Andreas Westerfellhaus, Autor dieses Beitrages, ist Vorsitzender des Deutschen Pflegerates.

© DPR

Wie sollen Ärzte und Pflegekräfte künftig angesichts des Personalmangels in beiden Professionen bei steigendem Behandlungs- und Pflegebedarf kooperieren? Der Weg zu Antworten führt sicherlich nicht über den Affront, wie er jüngst von KBV-Vorstandsmitglied Dr. Carl-Heinz Müller mit nicht zutreffenden Behauptungen gegen akademisch qualifizierte Pflegekräfte gerichtet worden ist.

Längst differenziert diskutierte Themen werden auf die Tagesordnung gezerrt wie die Delegation und Substitution ärztlicher Tätigkeiten. Die gewaltigen Aufgaben der Zukunft im Versorgungssystem - für die Menschen - erfordern ideologiefreies Denken und intelligente Lösungen.

Wertschätzung und gegenseitige Anerkennung sind erforderlich

Es kann keine Erbhöfe geben, eine Blockadehaltung aus Gründen des Machterhalts verbietet sich. Es gilt, den Blick gemeinsam nach vorne zu richten. Scharfmacherei und Polemik sind wenig professionell, Wertschätzung und gegenseitige Anerkennung sind erforderlich.

Es ist unsachlich und falsch, akademisierten Pflegenden zu unterstellen, sie wollten jetzt "Doktor spielen", wie es in einem Kommentar der "Ärzte Zeitung" am 4. Oktober hieß. Pflegende studieren Pflege um der Inhalte Willen.

Die Liste der Stellengesuche nach Studienabgängern in der Pflege sprechen für sich. Wir benötigen Pflegeakademiker genau wie herkömmlich qualifizierte Pflegekräfte. Es gibt überdies nicht 100.000 akademische Pflegekräfte, sondern bislang tatsächlich nur wenige hundert. Und diese dringend benötigten Fachkräfte werden schon während der letzten Praktika in ihrem Studium von Arbeitgebern engagiert.

Der Versorgungsauftrag Medizin und Pflege gemeinsam?

Der Fachkräftemangel trifft Ärzte und Pflegende auf allen Ebenen. Müssen wir uns nicht endlich einmal darauf besinnen, dass der Versorgungsauftrag Medizin und Pflege gemeinsam erteilt ist?

Mit welcher Begründung maßen sich manche Repräsentanten der Ärzte, insbesondere in der Vertretung der KBV an, über die Köpfe der Pflegenden hinweg für diese zu entscheiden und Pflege als Profession zu verurteilen und zu beurteilen?

Pflege hat qua Gesetz ihre Aufgaben, Aufträge, Vorbehalte und Kompetenzen. Pflegende verfügen in vielen Feldern über eine ausgeprägte Fachexpertise, hohe Qualitätsansprüche werden konsequent umgesetzt.

Erarbeiten kooperativer Lösungen in Zusammenarbeit

Diese Leistungen finden in der Umsetzung im Alltag eine hohe Anerkennung. Nur einige ideologisch geprägte Standesvertreter arbeiten mit Unterstellungen, Pflegende wollten die unterschiedlichen Kompetenzen der Professionen vermischen und damit Grenzen überschreiten. Diese Diskussion hilft niemandem und dient ausschließlich der Ressourcenvernichtung.

Es kann nicht um einen Grabenkampf zwischen Berufsgruppen gehen, sondern um das konstruktive Erarbeiten kooperativer Lösungen. Die Praxis beweist schon lange, auf welch hohem qualitativen Niveau die Zusammenarbeit zwischen Pflegenden und Ärzten im Sinne der Patienten funktioniert.

Aber auch nur dort, wo diese Zusammenarbeit von gegenseitiger Anerkennung und Wertschätzung geprägt ist. Professionell Pflegende leisten ihren Beitrag hierzu. Schwenken Sie endlich um in einen konstruktiven Dialog - im Interesse aller Menschen.

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[08.10.2011, 19:15:23]
Lutz Barth 
Offener Dialog erforderlich!
Dass ein Dialog wünschenswert ist, kann in der Tat nicht bezweifelt werden.

Der DPR sollte dann allerdings auch innerhlab der „nichtärztlichen Fachberufe“ mit gutem Beispiel voranschreiten. Es ist noch nicht allzu lange her, da hat der DPR mit „Befremden“ festgestellt, dass AGnES und Co nunmehr auch in Niedersachsen angekommen seien, obgleich doch der Deutsche Pflegerat bereits im Mai 2008 vor der Schaffung von „Parallelstrukturen“ und unzureichender Qualifikation in der häuslichen Versorgung von Patienten gewarnt hat.
Die Kritik des DPR und des Nds. Pflegerat war und ist nicht nachvollziehbar, wenngleich unter berufspolitischen Aspekten betrachtet es dem DPR zugestanden sei, hier gegen Versorgungsmodelle zu intervenieren, die einen anderen Ansatz verfolgen und es wohl auch darum geht, entsprechende (vermeintliche) Pfründe zu sichern.

Hiervon mal abgesehen kann allerdings kein Zweifel daran bestehen, dass auch AGnES und Co selbstverständlich die Möglichkeit zur weiteren Qualifikation vorsehen und so den medizinischen Fachberufen auch in Arztpraxen die Chance eröffnen, eigenständig Aufgaben im Praxisteam zu übernehmen. Das Recht und die Fähigkeit zur Weiterqualifizierung ist kein exklusiver Raum, den die beruflich Pflegenden für sich allein reklamieren könnten.
So wie der DPR seit Jahren verkündet, dass die Berufsgruppe der Pflegenden bereit sei, weitere Aufgaben (auch solche genuin ärztlicher Natur) zu übernehmen und dementsprechend Verantwortung zu tragen, bleibt es den medizinischen Fachangestellten in Hausarztpraxen ebenfalls vorbehalten, einen Weg der beruflichen Emanzipation zu beschreiten (vgl. dazu die Mitteilung v. Verband medizinischer Fachberufe e.V. v. 05.11.08 >>> http://www.vmf-online.de/news_detail.php?cat=&id=721 <<<).
Dass hierbei ggf. andere Konzepte zur Anwendung gelangen und der Praxisteamgedanke in den Vordergrund der Betrachtungen gerückt wird, versteht sich eigentlich von selbst und sofern ganz allgemein der hausärztlichen Versorgung eine besondere Rolle bei der Betreuung der Patientinnen und Patienten zugemessen wird, kann hierin nicht die Etablierung einer „Parallelstruktur“ erblickt werden.
Etwas verfroren hingegen dürfte der Hinweis auf die „unzureichende Qualifikation in der häuslichen Versorgung“ sein. Hierdurch wird der Berufsstand der medizinischen Fachangestellten über Gebühr disqualifiziert und ganz bewusst auf die Wahrnehmung einer „Helferrolle“ ohne eigenständiges Kompetenzprofil reduziert. Dem ist aber mitnichten so, wie sich unschwer durch einen Blick nicht nur in die Ausbildungsordnungen sondern auch in die Anforderungen der Qualifizierungsmaßnahmen für die medizinischen Fachangestellten ergibt.
Auch das medizinische Fachpersonal in Hausarztpraxen ist nicht nur bereit, sondern auch „lernfähig“, im Team zusammen mit dem Hausarzt weitere Aufgaben qualifiziert wahrzunehmen, mag auch einstweilen das medizinische Fachpersonal resp. ihre Verbände nicht damit „werben“ können, dass eine Akademisierung ihres Berufes stattgefunden hat und diese wohl unumgänglich sei, hinreichend qualifiziert arbeiten zu können (im Übrigen eine nach wie vor überprüfungsbedürftige These!).

Insofern sollte es also auch keinen „Grabenkampf“ in einem hausärztlichen Versorgungssektor geben, zumal hier der delegierende Arzt mit einem Praxisteam aufwartet, dass sich durch eine besondere Nähe und vertrauensvolle Beziehung zu ihren Patientinnen und Patienten auszeichnet.

Und der Kommentator J. Schmidt hat völlig zu Recht darauf hingewiesen, dass es erkennbar zu kurz greift, „nur“ auf die ärztliche Diagnose und Indikationsstellung abzuheben. Aus arztrechtlicher Sicht gestalten sich die Rechts- und damit auch die Haftungsbedingungen weitaus komplizierter, als dies den Pflegenden offensichtlich derzeit bewusst ist. Sofern tatsächlich eine Substitution beabsichtigt ist, so dürfte es selbstverständlich sein, dass Haftungsprivilegien für die Pflegenden ausgeschlossen sind und insofern setzt sich auch das Pflegepersonal dem gesamten Haftungsrisiko aus, dessen Risiken sich nicht „nur“ aus einer fehlerhaften „Diagnose“ oder „Therapie“ ergeben. Allein die Möglichkeit, selbstständig Medikamente zu rezeptieren, geht mit einer Pflichtenbindung über die Erfolgs- und Verlaufsbeurteilung hinaus, so dass im Zweifel eine Diagnoserevision angezeigt ist und dies gerade bei multimorbiden Patienten, bei denen auch die Medikamentenanamnese multikonditional geprägt ist. Hier dürfen denn auch einstweilen Zweifel angemeldet werden, ob die Pflegekräfte derzeit hinreichend qualifiziert sind, die Gefahren einer polypharmakologischen Therapie etwa des Geriatriepatienten zu erkennen und ggf. hieran eine „Bedarfsmedikation“ auszurichten.

In diesem Sinne macht es durchaus Sinn, „vital“ zu diskutieren, geht es doch primär um die Patientensicherheit und da würde ich mir zuweilen wünschen, dass gerade die Berufsverbände sich ein stückweit bescheiden, frei nach dem Volksmund: „Schuster bleib bei Deinen Leisten“!
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[08.10.2011, 13:05:52]
Dr. Jürgen Schmidt 
Nicht in der Defensive verharren
Den Ausführungen von Herrn Lutz Barth, "es sollten vielmehr die Voraussetzungen der bisher schon zulässigen und vor allem praktizierten Delegation präzisiert werden", ist mit Nachdruck zuzustimmen.

Ebenso richtig ist seine Feststellung, "dass vor einer Übertragung einer ärztlichen Tätigkeit an Pflegekräfte immer die ärztliche Diagnose und Indikationsstellung stehe".
Weil Diagnosen und Therapien sich im Verlauf aber ändern können oder ergänzt werden müssen, führt sachlich und rechtlich kein Weg am Arztvorbehalt vorbei. Deshalb mmuss es im wesentlichen bei der Delegation von Aufgaben bleiben, während die Substitution ärztlicher Tätigkeit nur dort stattfinden kann, wo es die Verantwortung gegenüber dem Patienten erlaubt.

Eine im Einzelfall erfolgende Substitution ärztlicher Leistungen durch Pflegekräfte muss also ebenfalls eine ärztliche Entscheidung bleiben.
Im Gegensatz zur Delegation findet dann ein Wechsel der Verantwortung statt, der von beiden Seiten dokumentiert werden muss, damit im Schadensfall die Beweislast eindeutig verteilt ist. Ob auf diesem Weg mehr Lösungen als Probleme entstehen, und sich die auf Übernahme ärztlicher Tätigkeiten bemühten nichtärztlichen Berufe mit ihrem zunehmenden Drängen einen Gefallen tun, sei einmal dahin gestellt.
Auf jeden Fall freuen sich die Juristen.

Die tatsächlichen Spielräume für neue Konzepte der Aufgabenverteilung zwischen Ärzten und (auch akademisierten) Pflegekräften sind also eng.
Gleichwohl sind "beinharte" und defensive Positionen von KBV und BÄK unangebracht. Da hat Herr Westerfellhaus mit seinem Gastartikel völlig recht. Denn man kann seitens KBV und BÄK nicht einerseits über Ärztemangel und überbordenden Bürokratie klagen und andererseits mögliche Entlastungen ablehnen. Wer dieses Thema nicht aktiv behandelt und verhandelt, muss sich nicht wundern, am Ende vor problematischen Regelungen und verhärteten Fronten zu stehen.

Der Weg sollte über erweiterte Delegationen führen, in den DMP finden sich Möglichkeiten genug und führen insbesondere dort zu Entlastungen der Praxen, wo sie am dringendsten benötigt werden ! zum Beitrag »
[07.10.2011, 07:28:52]
Lutz Barth 
"Schwester mit Doktorgrad" (?)
Mit Verlaub: Es geht in der Tat nicht um irgendwelche Ideologien oder Erbhöfe, die es zu bewahren gilt. Es kann auch nicht darum gehen, ob die „Schwester mit Doktorgrad“ der Ärzteschaft genehm ist oder einer Professionalisierungideologie etwa der Berufsverbände geschuldet ist, sondern um grundlegende Fragen der Delegation und Substitution bisher dem ärztlichen Kompetenzbereich zugeordneten Aufgaben. Das „Pflegende um der Inhalte wegen Pflege studieren“, darf angesichts einer bewusst zu treffenden Studienentscheidung erwartet werden, wenngleich auch hier gilt, den beachtlichen Eifer in Sachen Akademisierung etwas kritischer zu reflektieren. All dies kann in einem vernünftigen Dialog diskutiert werden, ändert aber derzeit rein gar nichts an der wohl zutreffenden Einschätzung von Helmut Laschet, dass nach wie vor die Auffassung der KBV, aber freilich auch der BÄK mit Blick auf die Substitution ärztlicher Leistungen „beinhart“ ist: „Die Substitution ärztlicher Tätigkeit und die Lockerung des Arztvorbehaltes für Diagnostik und Therapie lehnen wir im Interesse von Patientensicherheit, Versorgungsqualität und Rechtssicherheit strikt ab“, so jüngst der Präsident der BÄK Montgomery. Nun ist es kein Geheimnis, dass der G-BA dabei ist, eine „Tätigkeitskatalog“ an übertragbaren ärztlichen Tätigkeiten zu formulieren, ohne (bisher!) hierbei auf die Begriffe der Delegation resp. der Substitution ärztlicher Leistungen einzugehen. Es derzeit immer noch die Rede von „selbstständiger Ausübung der Heilkunde“ und hiermit soll wohl zum Ausdruck gebracht werden, dass vor einer Übertragung einer ärztlichen Tätigkeit an Pflegekräfte immer die ärztliche Diagnose und Indikationsstellung stehe (vgl. dazu hier in Ärzte Zeitung den Beitrag v. Anno Fricke, Pflegekräfte dürfen ärztlich tätig werden - unter Aufsicht des Arztes, 21.03.11).
All dies scheinen „Nebenkriegsschauplätze“ zu sein, steht und fällt doch die Übertragung der ärztlichen Aufgaben stets mit der einzufordernden Qualifikation der Pflegekräfte. Der Hinweis auf eine „Akademisierung“ der Pflege ist dabei nicht sonderlich hilfreich, da dass Studienangebot für die Pflegenden mehr als breit gefächert ist. Sofern also ärztliche Aufgaben substituiert werden sollen, darf in erster Linie der Patient einen „Standard“ erwarten, den er bei Erbringung der gleichen (!) Leistung auch von den Ärztinnen und Ärzten erwartet. An hier scheint sich dann in der Folge auch die „Spreu vom Weizen“ zu trennen: Die Pflege muss den „Beweis“ dafür antreten, mit Blick auf die zu übertragene Tätigkeit über eine der Ärzteschaft vergleichbare Qualifikation zu verfügen, wenn es denn tatsächlich um eine Substitution ärztlicher Tätigkeiten gehen sollte. Ich denke, es sollten vielmehr die Voraussetzungen der bisher schon zulässigen und vor allem praktizierten Delegation präzisiert werden, anstatt sich dem Verdacht auszusetzen, einer „Light-Medizin“ Vorschub zu leisten, die im Übrigen zu einem durchaus beachtlichen Haftungsrisiko für die Pflegenden führt, mag auch grundsätzlich die Haftung bei den jeweiligen Trägern konzentriert werden.
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