"Kliniken haben einen viel größeren Spielraum"

Über 18 Monate lang haben Haucap und sein Team im Auftrag des Berufsverbandes der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland (BNHO) die Versorgungssituation unter die Lupe genommen.

Das Interview führte Anne Zegelman

Ärzte Zeitung: Herr Professor Haucap, inwiefern sind niedergelassene Ärzte schlechter gestellt als Krankenhäuser?

Professor Justus Haucap: Wir haben in der Studie - auch wenn dies nur ein Beispiel für prinzipielle Wettbewerbsverzerrungen sein mag - speziell den Bereich der ambulanten onkologischen Versorgung analysiert.

In diesem Segment konkurrieren Krankenhäuser und niedergelassene Onkologen miteinander. Krankenhäuser haben eine ganze Reihe von Wettbewerbsvorteilen, die teilweise künstlich entstehen, weil für sie andere Regeln gelten als für Niedergelassene.

Welche Regeln sind das?

Haucap: Ein Vorteil für die Krankenhäuser besteht noch immer in der dualistischen Investitionskostenfinanzierung. Während die Fachärzte ihre Investitionen durch Einnahmen selbst finanzieren müssen, gilt dies für Krankenhäuser durch die Beteiligung der Bundesländer nur in eingeschränktem Ausmaß. So können Stationspersonal und Stationsgeräten faktisch auch kostengünstig im ambulanten Bereich eingesetzt werden.

Ein weiterer Vorteil für die Krankenhäuser besteht darin, dass sie sich strategisch die "wirtschaftlich attraktivsten" Patienten aussuchen können, da nahezu jeder Krebspatient irgendwann in Kontakt mit dem stationären Bereich kommt.

Dies mag sich nicht schön anhören und eine gewisse Empörung bei den Kliniken auslösen - es wäre jedoch vollkommen naiv, die Augen vor diesen offensichtlichen Anreizen zu verschließen.

Auch können Patienten recht leicht zwischen stationärem und ambulanten Bereich, je nach Erlösoptionen, verschoben werden. Besonders auffällig werden die Anreize jedoch bei den klinikeigenen Krankenhausapotheken.

Die Kliniken verdienen nicht nur an der Behandlung eines Krebspatienten, sondern auch an den Medikamenten. Diese zusätzlichen Gewinne können gerade bei Zytostatika erheblich sein.

Die Gewinne aus der Krankenhausapotheke lassen sich zudem zur Quersubventionierung beispielsweise in Bereichen einsetzen, in denen die Kliniken in starkem Wettbewerb mit den niedergelassenen Fachärzten stehen.

Gibt es Erkenntnisse darüber, welche Auswirkungen das Attrahieren ambulanter Leistungen auf die Arbeitsbelastung der Klinikärzte hat?

Haucap: Dieser Gesichtspunkt wurde im Rahmen unserer Studie nicht gesondert betrachtet. Mit Sicherheit lässt sich aber sagen, dass sich der Arbeitsalltag der Klinikärzte durch die Öffnung der Kliniken zum ambulanten Sektor hin geändert hat.

Ob dies neben einer qualitativen Veränderung auch zusätzliche Arbeitsbelastungen bedeutet, hängt auch davon ab, wie eine Klinik ihr ambulantes Geschäftsfeld organisiert. Jede Organisationsform hat unmittelbare Auswirkungen auf den Arbeitsalltag der in ihr eingebundenen angestellten Ärzte.

Umgekehrt allerdings wäre es meiner Einschätzung nach verkehrt, die Öffnung der Kliniken zum ambulanten Sektor hin und ihre gegebenenfalls schlechte Organisation allein dafür verantwortlich zu machen, dass die Arbeitsbelastung der Klinikärzte in den letzten Jahren zugenommen hat.

Die Einführung der Fallpauschalenfinanzierung hat im Krankenhaussektor großflächige Umstrukturierungen wirtschaftlich motiviert. Neben den sowieso stetigen Fortschritten in der Medizintechnik und bei den Therapiemöglichkeiten ist vor allen Dingen auch der demographischen Wandel einer alternden Gesellschaft ein Treiber für den Ärztemangel und als solcher ein nachhaltiges Problem.

Selbst wenn Kliniken in ausreichendem Maße Ärztestellen schaffen und diese ausschreiben, bedeutet dies noch lange nicht, dass sie sie auch adäquat besetzen können. Trotzdem muss in der Zwischenzeit in den Kliniken die Versorgung der Patienten sichergestellt werden.

Als Lösungsmöglichkeit nennen Sie Netzwerke, konkret Regionale Spezialfachärztliche Versorgungsnetzwerke (RSV). Wie können diese helfen, die niedergelassenen Onkologen und Hämatologen zu stärken?

Haucap: In ihnen kooperieren die Leistungsanbieter, die an der Behandlung eines bestimmten komplexen Krankheitsbildes beteiligt sind, und lassen sich mit ihrem Leistungsangebot als Versorgungsnetzwerk anerkennen. Diese Netzwerke können auch Apotheken einschließen.

Durch die Kooperation in Netzwerken lassen sich vor allen Dingen Größen- und Verbundvorteile sowie Synergieeffekte gegenüber der klassischen ambulanten Versorgung ausbauen.

Damit das Konzept aufgeht, müssen allerdings die wirtschaftlichen Kooperationsmöglichkeiten für die niedergelassenen Ärzte erweitert werden. Außerdem sollen die Netzwerker eine große Autonomie bei der Gestaltung ihres Netzwerks und der Verteilung der erzielten Behandlungserlöse erhalten.

Auf diese Weise werden sie auch wirtschaftlich fit für den Wettbewerb mit anderen Versorgungsnetzwerken, mit den Kliniken und den sonstigen niedergelassenen Ärzten.

Inwiefern unterscheidet sich die Idee des RSV von der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)?

Haucap: Die Regionalen Spezialfachärztlichen Versorgungsnetzwerke sehen nur auf den ersten Blick wie eine Variante der ASV aus. Der wichtigste Unterschied besteht darin, dass die ASV eine definierte Versorgungsqualität implementieren will, während die Rahmenbedingungen der RSV so ausgestaltet sind, dass erst Wettbewerb zwischen Netzwerken und Leistungsanbietern entsteht, damit Patienten zu einer Auswahlentscheidung über Alternativen gelangen.

Der Wettbewerb in den RSV soll vor allen Dingen dem intermodalen Wettbewerb dienen. Es geht dabei um die langfristige Entwicklung des besten Behandlungsmodus, der vielleicht heute noch gar nicht bekannt ist. Dieser Aspekt wird in der ASV vernachlässigt.

Damit es zum Angebot hinlänglich vieler Alternativen für die Patientinnen und Patienten kommt, haben wir zum Beispiel an eine Niederlassungsfreiheit für RSV gedacht und auch gefordert, die unzulängliche Bedarfsplanung für niedergelassene Vertragsärzte und Vertragskrankenhäuser abzustellen.

Gilt das Stichwort "Verdrängungswettbewerb" auch für andere medizinische Bereiche?

Haucap: Kliniken richten als Wirtschaftsunternehmen ihr Angebot faktisch an der besonderen wirtschaftlichen Attraktivität bestimmter Leistungen aus. Besonders attraktiv sind auch komplexe Krankheitsbilder mit Begleiterkrankungen oder Krankheitsbilder, die typischerweise mit Multimorbiditäten einhergehen.

Ein Beispiel sind Gefäßerkrankungen. Hier können Kliniken ihr komplementäres Angebot voll ausnutzen und die Patienten immer genau in jene ambulante oder stationäre Maßnahme lenken, die ihre Erlöse optimiert.

Ich gehe nicht so weit zu sagen, Kliniken behandeln Patienten nur unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten und daher schlecht. Aber es existiert ein großer Spielraum - viel größer als für niedergelassene Fachärzte - bei der Therapiegestaltung, den die Kliniken unter den gegebenen Rahmenbedingungen zu ihrem wirtschaftlichen Vorteil zu nutzen wissen.

Es lässt sich schon an der fachlichen Ausrichtung der bestehenden Medizinischen Versorgungszentren von Kliniken ganz gut ablesen, wo die Kliniken ein besonderes wirtschaftliches Potenzial für ein dauerhaftes ambulantes Angebot identifiziert haben: Besonders häufig sind MVZs der Kliniken im Bereich von Hämatologie und Onkologie sowie im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe.

Aber es gibt nichts, was es nicht gibt in Kliniken. In Hamburg beispielsweise decken die MVZs der Asklepios-Kliniken fast alle ambulanten Leistungsbereiche ab, darunter natürlich auch die Orthopädie.

Sie berichteten bei der Präsentation der Studie in Berlin vom Landesrechnungshof in Schleswig-Holstein, der Krankenhäuser gelobt habe, weil ihre eigene Apotheke besonders guten Erlös abwirft.

Haucap: Das Universitätsklinikum Schleswig-Holstein hat seine Arzneimittelversorgung ab 2007 von einer privaten auf eine eigene Krankenhausapotheke übertragen.

Die Arzneimittelumsätze der Krankenhausapotheke stiegen bei konstantem Personalbestand in der Folge von 54,3 Millionen Euro 2008 auf 75,1 Millionen Euro 2012. Diese Entwicklung hat der Landesrechnungshof 2014 in einer Bemerkung als Erfolgsgeschichte bezeichnet.

Auf die Schattenseiten hinzuweisen, insbesondere auf lange Sicht durch die mit ihr einhergehende Wettbewerbsbeeinträchtigung und die strukturellen Verschiebungen, gehört zu einer seriösen Folgenabschätzung von Politikmaßnahmen, die der Gesetzgeber leisten muss, am besten mit wissenschaftlicher Unterstützung.