Ärzte Zeitung, 23.09.2010

Tipps für die Abrechnung

Jetzt gilt es, die QZV fürs nächste Jahr zu sichern

Für Ärzte steht in diesen Tagen eine Premiere an. Sie müssen erstmals nach den seit Juli geltenden Modalitäten ihre Abrechnung für das laufende Quartal erstellen.

Von Peter Schlüter

Jetzt gilt es, die QZV fürs nächste Jahr zu sichern

Wer jeden Behandlungsfall genau unter die Lupe nimmt, findet häufig noch Leistungen, die er bis dato bei der Abrechnung vergessen hat.

© [M] Puzzle: Bettina Kuß/Fotolia.com, 50 Euro: Feng Yu/Fotolia.com

Das erste Quartal unter den seit Juli geltenden, neuen Honorarstrukturen des EBM ist fast zu Ende. Zeit für notwendige Kontrollen, Überarbeitungen und Prüfungen. Was soll ich denn unter der nun fast vollständigen Budgetierung noch kontrollieren werden Sie sich vielleicht fragten. Doch hat sich durch die Einführung der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) die Abrechnung nicht gerade vereinfacht. Im Gegenteil, sie ist komplizierter und aufwändiger geworden.

Ging es früher um Kontrolle, geht es jetzt um Spielregeln

War es früher mehr die Kontrolle über die Vollständigkeit der Abrechnung in dem Sinne, dass auch jede erbrachte Leistung abgerechnet wurde, so haben Sie heute mehr denn je das komplexe Regelwerk der Gebührenordnung zu berücksichtigen. Sie kommen ja trotz der erweiterten Pauschalierung der Leistungen zum Juli nicht mit weniger Leistungspositionen aus. Das Regelwerk der Abrechnung ist jedoch insgesamt komplexer geworden.

Diese Komplexität kann auch nicht durch die Softwarehäuser vereinfacht werden. Für Sie als Arzt heißt das, dass Sie sich in Bezug auf die richtige und vollständige Abrechnung nicht bedingungslos auf die EDV verlassen können, sondern vielmehr selbst die Abrechnung auf Vollständigkeit und vor allem auf betriebswirtschaftlich sinnvolle Abrechnung prüfen müssen. Hier gilt nach wie vor der Grundsatz: Alle notwendigerweise erbrachten Leistungen sind auch vollständig abzurechnen. Das hat trotz weitgehender Pauschalierung und Budgetierung zwei wichtige Gründe. Zum einen ist die Aussage, dass bei Überschreiten von Regelleistungsvolumen (RLV) plus QZV, also Ihrem gesamten pauschalierten Honorarvolumen, die Leistungen nicht mehr bezahlt werden, falsch. Diese Leistungen werden nur stark abgestaffelt honoriert.

Leistungsberechnung ist eine Investition in die Zukunft

Die Höhe der Honorierung ist zwar nicht kalkulierbar, da diese KV-regional unterschiedlich festgelegt wird. Diese Überschreitung kann jedoch im Quartal durchaus einen höheren vierstelligen Betrag ausmachen! Zum anderen ist die vollständige Berechnung aller erbrachten Leistungen eine Investition in die Zukunft. Diese spiegelt nämlich den Leistungsbedarf im Praxisalltag wider. Das kann für zukünftige Honorarverhandlungen durchaus relevant sein.

Für den ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt (APK) im Quartal ist die Abrechnung der Versichertenpauschale (hausärztlicher Bereich) oder auch der Grundpauschale (fachärztlicher Bereich) schon fast selbstverständlich. Hier sollten Sie prüfen, ob es bei allen Patienten, die zum Beispiel im Quartal nur eine Überweisung oder ein Folgerezept abgeholt haben, zu einem persönlichen APK gekommen ist. Achten Sie in diesem Zusammenhang in Zukunft auch auf entsprechende organisatorische Veränderungen in Ihrer Praxis: Für die Abrechnung kann es entscheidend sein, ob ein ohnehin notwendiger Termin vor oder nach dem Quartalswechsel vereinbart wird.

Checkliste Abrechnung für das 3. Quartal 2010
Positionen, die im Praxisalltag leicht vergessen werden
Leistungen Kontrolle
Bei allen Patienten auf persönlichen APK geachtet
(Versichertenpauschale bzw. Grundpauschale abgerechnet)
Alle möglichen Patienten auf Morbiditätszuschlag geprüft, auf 2. APK geachtet und abgerechnet
2. Arzt-Patienten-Kontakt bei Morbiditätszuschlag dokumentiert
Zeiten bei Unzeitziffern (01100 - 01102) korrekt angesetzt
Bei unvorhergesehener Inanspruchnahme am Samstag Vormittag Nr. 01100 berechnet
Alle sekundär heilenden Wunden, Dekubiti u.a. mit Nr. 02310 berechnet
Bei Nr. 02310 drei persönliche APK dokumentiert
Besuche immer mit Wegegeld abgerechnet
Dringender Heimbesuch mit Nr. 01415 abgerechnet
Präventive Leistungen immer mit kurativen kombiniert (wichtig für die RLV-relevante Fallzahl)
In allen zur Verfügung stehenden QZV mindestens eine Leistung erbracht und abgerechnet
Lungenfunktion (Nr. 03330) bei DMP-Asthma/COPD immer berechnet
Konsultationspauschale (Nr. 01436) konsequent neben Prä-OP-Untersuchung bzw. Post-OP-Behandlung abgerechnet
Laborausnahmeziffern konsequent angegeben
Verschlüsselung nach ICD-10-GM aktualisiert und vollständig
Geriatrisches Assessment regelmäßig durchgeführt
Fragebogentests regelmäßig angewendet
Quelle: Dr. Dr. Peter SchlüterTabelle: Ärzte Zeitung

Auch alle Patienten mit einer chronischen Erkrankung sind zu identifizieren. Hier sollten Sie kontrollieren, ob denn auch konsequent der Morbiditätszuschlag nach EBM-Nr. 03212 abgerechnet wurde. Wenden Sie die Definition des "schwer chronisch Kranken" als Voraussetzung für die Berechnung des Morbi-Zuschlages - etwa Patienten mit Inkontinenzartikeln oder Patienten mit Schwerbehindertenausweisen von 60 Prozent oder mehr - genau an.

Morbi-Zuschlag verschafft Praxischefs Spielraum

Der Morbiditätszuschlag ist nicht an eine bestimmte Leistung gebunden. Deshalb können Sie an irgendeinem Tag im Quartal die EBM-Nr. 03212 abrechnen. Sie müssen nur darauf achten, dass es im Quartal zu zwei APK gekommen ist. Beachten Sie, dass bei allen Leistungskomplexen, für die mehrere APK gefordert sind, diese auch in Ihren Unterlagen dokumentiert sind. Weiterhin können Sie für die Versorgung mehrerer offener Wunden die Leistungen nach den Nrn. 02300-02302 bis zu fünfmal nebeneinander berechnen. Dazu ist es zwingend erforderlich, dass Sie die Verschlüsselung nach ICD-10-GM -Schlüssel T01.- - vornehmen.

Haben Sie auch alle APK am Samstag zwischen 7 und 14 Uhr mindestens mit der Nr. 01102 versehen? "Mindestens" deshalb, weil diese Leistungsposition nur für die vereinbarten Kontakte am Samstag zwischen 7 und 14 Uhr gilt. Für alle unvorhergesehenen - nicht vereinbarten - Inanspruchnahmen gilt, auch wenn eine reguläre Sprechstunde abgehalten wird, dass diese mit der Nr. 01100 abzurechnen sind. Ab Samstag 14 Uhr gibt es für vereinbarte APK keine Unzeitgebühr und so auch keine Abrechnungsmöglichkeit mehr, sofern die Versicherten- respektive die Grundpauschale schon abgerechnet ist. Bei Hausbesuchen denken Sie an die Wegegebühr, die oft vergessen wird. Für den dringenden Hausbesuch von Heimbewohnern, der gesondert angefordert wurde und der noch am Tag der Anforderung ausgeführt wurde, ist die Nr. 01415 (plus Wegegebühr) zu berechnen.

Denken Sie auch daran, dass die Lungenfunktion nach Nr. 03330 bei allen DMP-Patienten mit COPD/ Asthma berechnungsfähig ist. Die Konsultationspauschale ist zum Beispiel im Rahmen der präoperativen Diagnostik bei Vorliegen eines Zielauftrages (für eine präoperative Diagnostik) berechnungsfähig.

Die Versichertenpauschale ist neben der Konsultationspauschale zwar ausgeschlossen. Doch bedeutet das Ausschlusskriterium "nicht neben", dass die entsprechenden Leistungspositionen nicht direkt nebeneinander (will heißen in derselben Sitzung) abgerechnet werden können. Auch für den postoperativen Behandlungskomplex ist die Nr. 01436 neben der Nr. 31600 zu berechnen.

Die neue QZV-Systematik erfordert ein spezielles Augenmerk auf zwei wichtige Punkte:

  • Achten Sie darauf, möglichst viele RLV-relevante Fälle zu generieren (nicht RLV-relevant sind beispielweise alle Fälle, bei denen nur präventive oder auch nur Impfleistungen abgerechnet wurden).
  • Prüfen Sie, welche QZV Ihnen zustehen - das sind nicht nur die, die Ihnen für das 3. Quartal 2010 zuerkannt wurden, es können mehr sein, wenn Sie nicht in allen Ihnen zustehenden QZV im 3. Quartal 2009 eine Leistung erbracht haben - und kontrollieren Sie, dass Sie im laufenden Quartal aus allen Ihnen zustehenden QZV mindestens eine Leistung erbringen und abrechnen.

Lesen Sie dazu auch:
Honorarkürzung ist Aufgabe der KV

[17.04.2012, 11:24:31]
Lutz Steigleder 
Neuigkeiten zur Abrechnung der GOP 01100 ?
Wiederholt weist die KV Bayern in Ihrem Leitfaden zur Abrechnun "KVB-Infos 4/2012" auf die strenge Auslegung des Begriffes "unvorhergesehen" hin. "Unvorhergesehen beinhaltet immer, dass die Initiative vom Patienten ausgehen musss ohne Beeinflussung oder veranlassung des Vertragsarztes. Das Merkmal der Unvorhersehbarkeit wird damit während der Sprechstundenzeiten nicht erfüllt. Auch wenn Patienten in einer vom Arzt angebotenen Samstags- od. Sonntagssprechstunde unangemeldet erscheinen, handelt es sich nicht um eine unvorhergesehene Inanspruchnahme im Sinne der GOP 01100/01101."
Entsprechendes ist z. B. auch in Online-Portalen mit Abrechnungshinweisen zum EBM zu lesen. Wie ist Ihre aktuelle Sicht zur Abrechnung der Samstagsprechstunde ? zum Beitrag »
[22.11.2010, 18:43:53]
Lutz Steigleder 
01100 auch bei Samstagsprechstunde ?
Sehr geehrter Dr. Schlüter,

Sie schreiben, dass "... für alle unvorhergesehenen - nicht vereinbarten - Inanspruchnahmen gilt, auch wenn eine reguläre Sprechstunde abgehalten wird, dass diese mit der Nr. 01100 abzurechnen sind."

In der neuen Ausgabe "KVB-Infos 11/2010" wird die "Unvorhersehbarkeit" während einer Sprechstunde angezweifelt. "Das Merkmal der Unvorhersehbarkeit wird damit während der Sprechstundenzeiten nicht erfüllt. Auch wenn Patienten in einer vom Arzt angebotenen Samstags- od. Sonntagssprechstunde unangemeldet erscheinen, handelt es sich nicht um eine unvorhergesehene Inanspruchnahme im Sinne der GOP 01100/01101 EBM."

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