Ärzte Zeitung online, 23.12.2011

Ziffern-Zoff: Wann ist ein Chroniker ein Chroniker?

In Hessen klingeln keine Weihnachtsglocken - zumindest in der KV: dort schrillen die Alarmglocken. Grund ist eine millionenschwere Rückforderung der Barmer GEK im Streit um die Chronikerziffer. Die Frage: Wer darf die Chroniker abrechnen?

Von Hauke Gerlof und Matthias Wallenfels

Ziffern-Zoff: Wann ist ein Chroniker ein Chroniker?

Ziffer des Anstoßes: Die Chroniker-Pauschale 03212.

© nös

Das war ein echter Paukenschlag zu Beginn der letzten Adventswoche: Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) warf der Ersatzkasse Barmer GEK vor, sie gefährde durch eine Rückforderung von 5 Millionen Euro an die Vertragsärzte die hausärztliche Versorgung in Hessen.

Hintergrund war die angeblich falsche Abrechnung des sogenannten Chronikerzuschlags für Hausärzte, also der EBM-Ziffer 03212, in 288.000 Fällen.

Die Diskussion zieht mittlerweile bundesweit Kreise, zumal offenbar nicht nur die KV Hessen von den Vorwürfen betroffen ist, wie die "Ärzte Zeitung" erfahren hat.

Streit um den Begriff der Dauerbehandlung

Im Kern geht es um kontroverse Interpretationen der Definition einer schweren chronischen Erkrankung und des Begriffs der Dauerbehandlung, wie sie in der sogenannten Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses beschrieben sind.

Im Wortlaut, auf den sich die Barmer GEK stützt, ist nach der Richtlinie eine Krankheit "schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung)".

Folglich sind nach Lesart der Krankenkasse nach deren Prüfung der Daten alle angesetzten Chronikerziffern als Falschabrechnung zu beanstanden, bei denen für mindestens ein Quartal der letzten drei dem Prüfquartal vorausgegangenen Quartale der Nachweis der ärztlichen Behandlung wegen der chronischen Erkrankung fehlt.

In einem Schreiben an die KVH, das der "Ärzte Zeitung" vorliegt, hatte die Kasse bereits im Frühjahr argumentiert, "dass von einer Behandlung im Quartal nur dann gesprochen werden (kann), wenn auch tatsächlich mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat".

Wobei das auch ein Arzt-Kontakt in einer anderen Praxis oder ein Klinikaufenthalt sein kann.

Der Zuschlag nach EBM-Nr. 03212 solle den besonderen Aufwand bei der Behandlung von Patienten mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen honorieren, heißt es weiter.

"Erkrankungen, die keine ärztliche Behandlung in jedem Quartal erfordern, rechtfertigen keine zusätzliche Honorierung", so die Barmer GEK.

Die KVH hingegen argumentiert, dass zum Beispiel ein gut eingestellter Diabetiker durchaus auch mal für ein Quartal der Praxis fernbleiben kann, ohne den Status des Chronikers zu verlieren.

Zwei Arzt-Patienten-Kontakte müssen sein

Abrechnungsexperte und Allgemeinarzt Dr. Dr. Peter Schlüter hat in seiner Kolumne in der "Ärzte Zeitung" häufig über den Chronikerzuschlag nach EBM-Nr. 03212 geschrieben.

Immer wieder hat er auf die notwendigen zwei Arzt-Patienten-Kontakte je Quartal hingewiesen, die Voraussetzung für die Abrechnung des Chroniker-Zuschlags sind.

Schlüter geht sogar davon aus, dass in vielen Praxen chronisch kranke Patienten oft gar nicht als Chroniker geführt werden, und rät, die eigenen Abrechnungsdaten durchzugehen.

"Gehen Sie einmal davon aus, dass 75 bis 80 Prozent Ihrer Patienten unter die Chroniker-Definition des Gemeinsamen Bundesausschuss fallen und Sie damit die Nr. 03212 auch in 75 bis 80 Prozent abrechnen können", so Schlüter in einer Kolumne.

Es sei für Ärzte aber auch wichtig, den Leistungsbedarf umfassend zu dokumentieren - und nicht nur, um die eigene Abrechnung zu rechtfertigen.

Dies sei auch deshalb wichtig, weil ein nachlassender Leistungsbedarf bei den Krankenkassen Begehrlichkeiten wecke, die Gesamtvergütung zu kürzen.

Budget-Verhandlungen ante portas

Auf dieser Ebene scheint sich auch der Streit zwischen der KV Hessen und der Barmer GEK zu bewegen. Denn mit der Vorläufer-Leistung, dem Chroniker-Komplex (03210), der mit dem EBM 2000+ eingeführt wurde, gibt es diese Leistung mittlerweile seit mehr als sechs Jahren.

Dass eine Krankenkasse gerade jetzt diese Diskussion vom Zaun bricht, könnte damit zu tun haben, dass in den Ländern demnächst die Verhandlungen über die Gesamtvergütungen beginnen, wie sie das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vorsieht.

Die Krankenkassen könnten versuchen, ihre Verhandlungsposition auf diese Weise zu stärken.

Dabei ist die Argumentation zwiespältig: Eigentlich haben die Krankenkassen hohes Interesse, dass bei chronisch Kranken die Diagnosen so kodiert werden, dass die Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich auch an sie fließen, weil sie ja für diese Versicherten einen höheren finanziellen Aufwand betreiben müssen.

Wieviel dieser Zusatzeinnahmen an Leistungserbringer weitergegeben werden - darum geht es offenbar auch in dieser Diskussion.

Müssen am Ende die Gerichte entscheiden?

So heißt es von der KVH, die Kasse gehe offenbar nicht davon aus, dass ein Diabetiker, ein Hypertoniker, ein Krebspatient etc. wegen der Diagnose chronisch krank ist, sondern weil er beim gleichen Hausarzt zum Zeitpunkt der Abrechnung der EBM-Nr. 03212 auch in den zurückliegenden drei Quartalen (also 1 Jahr) wegen der gleichen Erkrankung behandelt wurde.

Eine frühere Behandlung des Patienten über den erwähnten Zeitraum erkenne die Barmer GEK nicht an.

KVH-Vize und Hausarzt Dr. Gerd W. Zimmermann schreibt dazu: "Das bedeutet, dass nach Auffassung der Barmer GEK ein therapeutischer Erfolg bei einem chronisch Kranken, der dazu führt, dass dieser nicht jedes Quartal beim Hausarzt erscheinen muss, zum Nachteil des Arztes ausgelegt wird."

Dies sei auch dahingehend bemerkenswert, weil zum Beispiel bei den DMP - die sich ja auf chronische Erkrankungen beziehen - ausdrücklich alternativ ein 3-monatliches und ein 6-monatliches Kontrollintervall vorgesehen ist.

Welche Interpretation der Chronikerrichtlinie des G-BA in ihrer aktuellen Version nun im Sinne des Gesetzgebers ist, bleibt Spekulation - zumindest so lange, bis sich Richter mit der Frage zu beschäftigen haben.

[23.12.2011, 12:24:07]
Dr. Klaus Laros 
gefällt mir nicht
Chroniker ist für mich eine typische Wortschöpfung kühler Funktionäre.
Abgesehen davon hört sich "Chroniker" ähnlich an wie "Alkoholiker". zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Luftschadstoffe beeinträchtigen viele Organsysteme

Die Lunge gilt zwar als Eintrittspforte für Schadstoffe aus der Luft, kurz- und langfristige Gesundheitsschäden scheinen jedoch vor allem im Herzkreislaufsystem aufzutreten. mehr »

Kompromiss im Tauschhandel?

18:31 Kaum verkündet, war der Kompromiss zur Pflegeausbildung auch schon wieder vom Tisch. Doch jetzt soll der Koalitionsausschuss eine Einigung bringen. Offenbar bahnt sich ein Handel zwischen CDU und SPD an. mehr »

Für die Union ist Substitution von Ärzten kein Tabu

Nichtärztliche Gesundheitsberufe sollen stärker in die Versorgung eingebunden werden, fordert die Union. Ärztepräsident Montgomery benennt die Fallstricke für solche Pläne. mehr »