Vergessene Zusatzpauschalen

Leistungen wie die Zusatzpauschalen, die nur einmal im Quartal unter bestimmten Voraussetzungen abgerechnet werden und deren Abrechnungskriterien oft nicht ausreichend bekannt sind, werden leicht vergessen.

Hierzu gehören beispielsweise der "Chronikerzuschlag" (GO-Nrn. 03212, 04212) im hausärztlichen bzw. kinderärztlichen Bereich, die onkologischen Zusatzpauschalen, für verschiedene fachärztliche Bereiche und die orthopädischen Zusatzpauschalen, deren gegenseitige Ausschlussregelungen recht kompliziert sind. Nachfolgend eine Aufschlüsselung.

1. Die Chronikerpauschale

Für die Berechnung der "Chronikerpauschale" im hausärztlich-/kinderärztlichen Bereich sind die Voraussetzungen bekanntlich durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten vorgegeben.

Zumindest solange der aktuelle EBM noch gültig ist, ist die Berechnung dieses Zuschlages nach den EBM-Nummern 03212 bzw. 04212 nicht an die Angabe einer entsprechenden Diagnose gebunden.

Im Entwurf zum neuen Hausarzt-EBM ist die Angabe definierter ICD-10-GM-Diagnoseschlüssel als Abrechnungsvoraussetzung geplant.

2. Die onkologische Zusatzpauschale

Diese Pauschale ist für folgende Arztgruppen berechnungsfähig: Chirurgie (GO-Nr. 07345), Gynäkologie (GO-Nr. 08345), Dermatologie (GO-Nr. 10345), Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (GO-Nr. 09345), Innere Medizin (GO-Nrn. 13435, 13500, 13675), Pädiatrie (GO-Nrn. 04441, 04443), Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (15345), Urologie (26315).

Im hausärztlichen Bereich gibt es diese Zusatzpauschale nicht. Hierfür ist die Chronikerpauschale abzurechnen.

Die Leistungslegende der onkologischen Zusatzpauschale ist für alle Arztgruppen fast identisch und lautet: "Zusatzpauschale Behandlung und/oder Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung bei laufender onkologischer Therapie oder Betreuung im Rahmen der Nachsorge."

Voraussetzung für die Berechnung ist damit das gesicherte Vorliegen einer definierten onkologischen Erkrankung und natürlich die Behandlung der Erkrankung bzw. die Betreuung des Patenten als Folge der Tumorerkrankung.

Das erfordert die entsprechende Dokumentation im Rahmen der Diagnoseverschlüsselung nach ICD-10-GM mit dem Zusatz "G".

Die Tumorerkrankungen, die vorliegen müssen, um die Onkologiepauschale berechnen zu können, sind in der ersten Anmerkung zur Onkologiepauschale der einzelnen Fachbereiche aufgeführt.

Danach ist diese nur berechnungsfähig, wenn mindestens eine der in dieser Anmerkung genannten Erkrankungen vorliegt und nach dem entsprechenden ICD-10-GM-Schlüssel in den Abrechnungsunterlagen als Diagnose vermerkt ist.

Beachten Sie auch die zeitliche Begrenzung der Berechnungsfähigkeit. Für die Betreuung der betreffenden Patienten im Rahmen der onkologischen Nachsorge ist die Pauschale nämlich bis höchstens zwei Jahre nach Beendigung der Tumortherapie berechnungsfähig.

Das ist eine durchaus wichtige Formulierung. Sie bedeutet, dass die Onkologiepauschale nach Beendigung jeglicher medikamentösen, operativen und/oder strahlentherapeutischen Behandlung eines Patienten mit gesicherter onkologischer Erkrankung noch zwei Jahre berechnungsfähig ist.

Im gynäkologischen Fachbereich könnte das zum Beispiel bis zu zwei Jahren nach letzter Einnahme einer Tablette des "selektiven Estrogenrezeptormodulators" Tamoxifen sein.

3. Orthopädische Zusatzpauschalen

Die Abrechnung von Leistungen des orthopädischen Fachbereiches ist gekennzeichnet von Zusatzpauschalen. Die Regelung zur Abrechnung der Pauschalen ist kompliziert.

Die gleichzeitige Berechnung der einzelnen Zusatzpauschalen in demselben Quartal schließt sich meist Fällen aus. Kombinierbar ist jedoch die Pauschale nach GO-Nr. 18320 mit der Pauschale nach GO-Nr. 18700.

Tipp: Damit Sie die für Ihren Fachbereich möglichen Quartalspauschalen nicht vergessen abzurechnen, empfiehlt es sich, dafür eine spezielle Funktion der Praxis-EDV zu nutzen. Diese Funktion erlaubt es, bestimmte Leistungspositionen zu hinterlegen, die jedes Quartal erneut zur Abrechnung kommen.

Sobald die Chipkarte des Patienten eingelesen wird, schlägt das System die entsprechenden Leistungspositionen vor. Es muss dann nur noch die Abrechnung bestätigt werden, sobald etwa die nötige Kontaktzahl erreicht ist.

Der Vorteil dieses Vorgehens liegt darin, dass Sie Ihre für eine Zusatzpauschale infrage kommenden Patienten nur einmal definieren müssen. Es muss also nicht in jedem neuen Quartal geschaut werden, bei welchen Patienten der entsprechende Zuschlag zu berechnen ist.

Auch die Frage, die in vielen Praxen während des laufenden Quartals auftaucht: "Haben wir den Zuschlag bei dem Patienten eigentlich schon abgerechnet?", muss nicht mehr bearbeitet werden.

Gerade letzteres ist während des laufenden Quartals zeitaufwändig, da die gesamte Abrechnung der Praxis geprüft werden muss.

Zur Person: Der Allgemeinarzt Dr. Dr. Peter Schlüter aus Hemsbach hält seit zwei Jahrzehnten Seminare zu allen Themen rund um EBM und GOÄ. Zudem berät er Praxen in betriebswirtschaftlichen Fragen.