Wo fließen die Millionen hin?

In Baden-Württemberg steht Mitte März eine erneute Verhandlungsrunde zwischen den Kassen und der Landes-KV an. Der KV-Vorstand hatte bereits im Dezember bei der Vertreterversammlung das Motto ausgegeben: "Zeitdruck kostet Prozente - und das wollen wir nicht". Die Vorstellungen zwischen den Vertragspartnern lägen noch weit auseinander, hieß es Ende vergangenen Jahres.

Die Vertragsärzte im Südwesten arbeiten daher im ersten Quartal weitestgehend mit den Vorgaben des vergangenen Jahres weiter. Bei den Berechnungen der RLV hat die KV zunächst lediglich die 1,3-prozentige Erhöhung der MGV berücksichtigt. Diese ergibt sich aus der Erhöhung des Orientierungswerts.

Laut Walter Scheller, Leiter der Landesvertretung des vdek Baden Württemberg, wurden auch fürs zweite Quartal bereits Übergangsregelungen geschaffen. Ein schneller Kompromiss sei nicht in Sicht.

Lieblingsprojekt von KV-Vorstand Dr. Norbert Metke ist ein Alternativmodell für die künftige Versorgung im Kollektivvertrag. Dabei soll der GKV-Patient zwar nach wie vor den freien Zugang zu Haus- und Facharzt haben, aber der Arzt bestimmt über den Grad der nötigen Abstimmung mit seinen Kollegen.

Mehr Koordination soll den Kassen Geld sparen. Im Gegenzug fordert die KV eine ausbudgetierte Überweisungsgeber und -nehmerpauschale von den Kassen. Für die Verhandlungen mit den Kassen hat sich die KV eine lange To-do-Liste notiert. Man wolle mit den Kassen beispielsweise über den Fortbestand der ausbudgetierten und geförderten Leistungen reden. Gleiches gilt etwa für die Mengenentwicklung in der Onkologie oder den jüngst novellierten Notfalldienst.

In Bayern sind die Honorarverhandlungen für 2014 zwar schon abgeschlossen. Und die KV bezeichnet die Gespräche auch als "konstruktiv", Details werden aber noch nicht genannt. Aber: Der Orientierungspunktwert wird wie vom Bewertungsausschuss vorgesehen um 1,3 Prozent steigen.

Zusätzliches Honorar konnte in Bayern für förderungswürdige Leistungen vereinbart werden; die in 2013 vereinbarte Förderung läuft laut der KV in 2014 ebenfalls weiter.

Kassen und KV haben sich bereits im Oktober verständigt - nach nur einer Stunde Verhandlungsdauer, wie das "KV-Blatt" berichtete. Die KV-Vertreterversammlung hat dem Vertrag im November zugestimmt. Unter den Kassenverbänden ist der Vertrag noch nicht abschließend abgestimmt.

Ein Prozentsatz für die Honorarsteigerung wird zwar noch nicht genannt, aber sie werde wohl keinesfalls über den rund drei Prozent aus 2013 liegen, heißt es. Dass die Steigerung nicht größer ausfällt, führt der Berliner KV-Honorarexperte Dr. Uwe Kraffel im Interview mit dem"KV-Blatt" darauf zurück, dass die Kodierrichtlinien in Berlin nicht angewandt werden.

"Dieses Geld, das wir über die Qualität der Diagnosekodierung nicht hereinbekommen, können wir auf dem Verhandlungsweg nicht holen", so Kraffel.

Fest steht aber: Die Erhöhung des Orientierungspunktwertes bringt den Berliner Ärzten 19,5 Millionen Euro, die Förderung der Grundversorgung 5,6 Millionen. Die MGV wird um 4,2 Millionen Euro angehoben, die Wegegelder um 112.000 Euro. Fortgeschrieben wird die 2013 vereinbarte Förderung von sechs Millionen Euro für besonders förderungswürdige Leistungen.

Die Verhandlungen für das laufende Jahr stehen noch ganz am Anfang. Eine Sondierungsrunde zwischen Kassen und KVBB hat im Dezember stattgefunden. Das erste Spitzengespräch war für Ende Februar geplant. Wie in allen LAVA-KVen gestalten sich die Honorarverhandlungen auch in Brandenburg sehr konfliktiv.

Einig sind sich Kassen und KVBB vorerst nur darüber, dass diese Konflikte durch Entscheidungen auf der Bundesebene aus dem Weg geräumt werden müssen.Erschwert werden die Verhandlungen für 2014 in Brandenburg dadurch, dass sowohl die KV als auch einige Kassen gegen Teile des Schiedsspruches zum Honorarvertrag 2013 geklagt haben.

Vor dem Sozialgericht muss unter anderem geklärt werden, ob der Honorarzuwachs von 6,95 Prozent basiswirksam ist und ob er richtig verteilt wurde.Einige Rahmendaten: Nach den Berechnungen von KVBB-Honorarexperte Dr. Peter Noack müsste die Gesamtvergütung der Brandenburger Ärzte 2014 auf Basis der Bundesvorgaben um 15,53 bis 20,5 Millionen Euro steigen. Allein die Erhöhung des Orientierungspunktwertes müsste laut Noack 9,8 Millionen Euro bringen.

Die Gesamtvergütung für Hamburgs Ärzte und Psychotherapeuten wird in 2014 um drei Prozent angehoben, hauptsächlich sollen Grundversorger profitieren - so ist in der Anhebung etwa eine Summe von rund drei Millionen Euro zusätzlich für die Grundversorgung enthalten. Außerdem soll die Anhebung die allgemeinen Kostensteigerungen in den Praxen und die gestiegene Krankheitslast berücksichtigen.

Die absolute Höhe der Gesamtsteigerung kann erst im Laufe des April berechnet werden. Fest steht aber, dass dringende Hausbesuche nun zu jeder Tageszeit in voller Höhe außerhalb des Budgets vergütet werden. Dies galt bislang noch nicht während der Praxissprechzeiten.

Für Hyposensibilisierungen erhalten Ärzte künftig einen Bonus, wenn Patienten diese nicht vorzeitig beenden. Bislang brechen viele Patienten die zum Teil sich über Jahre streckenden Therapien ab und erreichen damit nicht das angestrebte Ziel.

Die frühe Einigung in Hamburg zeigt, dass die Selbstverwaltungspartner in der Hansestadt um einen neuen konstruktiven Umgang bemüht sind. Im vergangenen Jahr hatte es zahlreiche Protestveranstaltungen und Vorwürfe im laufenden Schiedsamtsverfahren gegeben.

Die KV Hessen und die Kassen geben sich nach außen einig wie nie, dass die Honorarverhandlungen für 2014 nicht noch einmal so verlaufen wie im Jahr 2013. "Das Interesse beider Seiten geht über Lippenbekenntnisse hinaus", heißt es auf Anfrage bei der KV. In der ersten Verhandlungsrunde am 29. Januar habe es "sehr konsensuale und konstruktive Gespräche" gegeben, so die Seite der Kassen.

Zwar gab es vor der weiteren Gesprächsrunde am 24. Februar noch nichts Schriftliches, allgemein sei man aber optimistisch, dass es Schritte nach vorne geben werde, hieß es. Ein Schauspiel wie im vergangenen Jahr wollen beide Seiten nicht mehr. Denn 2013 hatten sich KV und Kassen so sehr verhakt, dass die KV die Verhandlungen im Mai 2013 für gescheitert erklärt hatte.

Die KV wollte damals durchsetzen, dass es im Land eine deutlich höhere Morbidität gebe, dies verneinten die Kassen allerdings. Im Oktober 2013 trafen sich beide Parteien vor dem Schiedsamt.

Die Forderung der KV Hessen, in den Verhandlungen ein aus ihrer Sicht höheres Honorarvolumen von rund 13 Prozent festzustellen, lehnte das Schiedsamt ab. Nach weiteren vier Verhandlungsrunden stand ein Ergebnis im November fest, konnte aber nach weiteren Abstimmungsrunden erst Anfang Januar 2014 veröffentlicht werden.

Überschattet wurden und werden die Honorarverhandlungen auch von einem schwelenden Impfstreit zwischen der KV und dem Kassenverband vdek. Auch ist noch nicht klar, ob KV oder Kassen gegen den Honorarbeschluss von 2013 klagen werden.

Sieben Millionen Euro zusätzlich fließen - jeweils hälftig - in die haus- und fachärztliche Grundversorgung, weitere sieben Millionen Euro in die Förderung besonderer Leistungen beziehungsweise Leistungsbereiche.

2013 betrug das Fördervolumen für förderungswürdige Leistungen rund 20 Millionen Euro. Diese Förderung wird auch 2014 fortgesetzt, so die Einigung. Auch beim Umfang der entdeckelten Leistungen, zum Beispiel dem ambulante Operieren oder bestimmten Präventionsleistungen, bleibt es.

Wie überall wird auch in Niedersachsen die Höhe der MGV zu 61 Prozent aus den Diagnosen und Behandlungsanlässen und zu 39 Prozent aus Alter und Geschlecht der Patienten errechnet. So hat es der erweiterte Bewertungsausschuss festgelegt.

Um die Prozentzahlen an das Versorgungsgeschehen vor Ort anzupassen, werden sie mit bestimmten Verhältniszahlen multipliziert, die in den Ländern festgelegt werden. In Niedersachsen lautet die Landesberechnung: 61 x 1,6552 Prozent plus 39 x 0,4150 Prozent. Niedersachsen hat damit einen relativ hohen Diagnosefaktor.

Das über die Morbidität zu verteilende Honorar beträgt rund 2,4 Milliarden Euro. Die zusätzlichen 3,5 Millionen Euro für die Fachärzte gehen in besondere Leistungen - und zwar über Punktwertzuschläge von bis zu drei Prozent. Betroffen sind Besuche, Gruppentherapien von Kindern und Jugendlichen in der Psychiatrie und psychiatrische Gesprächsleitungen bei Kindern und Jugendlichen.

Hier beträgt der reguläre Punktwert damit 10,13 Cent. Das bedeutet Zuschläge von 10 bis 30 Prozent.Die zusätzlichen 3,5 Millionen Euro für die Hausärzte fließen vor allem in die VERAH.

Zukünftig erhalten Hausärzte auch für ihre VERAH, die ihre Ausbildung noch nicht abgeschlossen haben, bei deren Hausbesuchen bereits Geld, und zwar auch in Gebieten die noch nicht unterversorgt oder von Unterversorgung bedroht sindEine anerkannte VERAH erhält laut EBM hier 17 Euro pro Besuch, eine MFA, die zur VERAH- Ausbildung angemeldet wurde, 13 bis 15 Euro. Je nachdem wie viele Quartale vor Ausbildungsbeginn die Besuche gemacht werden.

Zwischen KV und Kassen hat es ein erstes Gespräch gegeben, das allerdings ohne Ergebnisse geblieben ist. Die KV will den Stand der Verhandlungen nicht kommentieren. Einen Termin für die nächste Runde gibt es noch nicht.

Dem Vernehmen nach ist die KVNo mit sehr hohen Forderungen in die Gespräche gegangen. Der Vorstand will damit erreichen, dass sich der Abstand des Vergütungsniveaus der nordrheinischen Ärzte zu dem in anderen Regionen verringert. In einer solchen Situation macht es auch taktisch Sinn, erst einmal abzuwarten, welche Abschlüsse in den anderen KV-Bereichen erzielt werden.

Bei den Kassen ist aber die Bereitschaft gering, deutlich über die Bundesvereinbarung hinauszugehen - also die Anhebung des Orientierungswertes um 1,3 Prozent plus die Stärkung der Grundversorgung. Um mehr zu erreichen, müsste die KVNo schon sehr harte Belege für den Zusatzbedarf vorlegen.

Die Vertragspartner konnten sich bereits auf die wesentlichen Eckpunkte einer Honorarvereinbarung 2014 verständigen, so die KV. Allerdings müssten einige Detailfragen noch diskutiert und im Text der Honorarvereinbarung konkretisiert werden.

Die MGV wird aufgrund der Beschlüsse des Bewertungsausschusses zur Veränderungsrate und zur Förderung der haus- und fachärztlichen Grundversorgung um insgesamt 1,6 Prozent erhöht. Der regionale Punktwert steige um 1,3 Prozent auf 10,13 Cent.

Aufgrund der Beschlüsse des Bewertungsausschusses stellen die Kassen für 2014 zusätzlich einen Betrag in Höhe von 0,35 Prozent der MGV als extrabudgetäre Vergütung zur Verfügung. Über die Einzelheiten zur Verwendung dieses "Sondertopfes" müssten sich die Vertragspartner noch verständigen.

Die Honorare steigen dieses Jahr um mehr als drei Prozent, darauf haben sich KV und Kassen bereits Anfang Februar verständigt. Die MGV wird um rund elf Millionen Euro angehoben. Der regionale Punktwert steigt um 1,3 Prozent. Für besonders förderungswürdige Leistungen stellen die Kassen pro Quartal 613.000 Euro bereit.

Auch für die extrabudgetären Leistungen gibt es mehr Geld. So werden die Vergütungen für Schutzimpfungen und Wegegelder entsprechend der Grundlohnsummen-Entwicklung um 2,81 Prozent erhöht. "Wir haben unser Ziel ‚3 Prozent plus x‘ in den Verhandlungen erreicht", so der saarländischen KV-Chef Dr. Gunter Hauptmann.

Was in Sachsen 2014 zusätzlich in den Honorartopf fließt, steht noch in den Sternen. Doch allein von den 800 Millionen Euro, die auf Bundesebene festgelegt wurden, bekommt die KV Sachsen (KVS) schon so viel ab, dass dies für eine Steigerung um 3,5 Prozent reicht. Hinzu kommt womöglich ein Aufschlag in vergleichbarer Höhe, der allerdings noch auf Landesebene zwischen KV und Kassen verhandelt werden muss.

"Die Gesamtvergütungsverhandlungen 2014 stehen in Sachsen unmittelbar bevor", sagte KV-Sprecher Ingo Mohn. Wie viel man sich konkret wünscht, ließ er offen. Einfach werden die Verhandlungen nicht, ließ Mohn durchblicken. "Die Stimmung ist konfliktiv, da die KV Sachsen im Jahr 2013 vor dem Schiedsamt erreichen konnte, dass der aufgrund der ungünstigen Altersstruktur erhöhte ambulante Versorgungsbedarf in Sachsen berücksichtigt wird."

In Zahlen ausgedrückt hatte das Schiedsamt einen Zuwachs um satte 8,38 Prozent zugesprochen - insgesamt rund 100 Millionen Euro. Die Kassenseite legte Widerspruch ein und nach drei Schiedsamtsrunden wurde schließlich das Landessozialgericht angerufen. Bislang steht noch nicht einmal ein Verhandlungstermin fest, so eine Sprecherin der AOK Plus.

Unabhängig davon sei das Geld jedoch bereits mit Aufschlag gezahlt worden. Auch Punktwertzuschläge für Hausbesuche sowie für Nachtdialysen wurden separat vereinbart. In diesem Jahr beginnt die Prozedur offenbar von vorn: Die KV strebe auch im Jahr 2014 die Berücksichtigung dieses zusätzlichen Behandlungsbedarfes an, kündigte Mohn an.

Der nächste Gang vors Schiedsamt scheint programmiert. Daneben gehört laut Mohn auch die Ausbudgetierung von bestimmten Leistungen zu den Verhandlungszielen.

Sachsen-Anhalts Ärzte müssen sich wohl noch ein ganzes Weilchen gedulden, ehe klar ist, wie viel Honorar ihnen 2014 zur Verfügung steht. Selbst für 2013 gibt es bis dato keine klare Regelung.

Mathias Tronnier, geschäftsführender Vorstand der KVSA: "Nachdem das Landessozialgericht eine Entscheidung des Schiedsamtes und damit eine Erhöhung der Honorierung für 2013, 2014 und 2015 um jeweils vier Prozent, in Summe rund 80 Millionen Euro, gekippt hat, warten wir auf eine Entscheidung des Bundessozialgerichts, das wir angerufen haben."

Vor Ende dieses Jahres ist damit nicht zu rechnen.In der Hand der Bundesrichter liegt damit gewissermaßen auch die Frage nach dem Honorar für dieses Jahr. Tronnier: "Wir konnten und wollten bei den diesjährigen Honorarverhandlungen mit den Kassen nicht von unseren Forderungen abweichen."

Eine Einigung gab es auch 2014 nicht. "Wir haben Ende Januar wiederum das Schiedsamt angerufen." Das sei, laut Tronnier, bis zur Entscheidung des BSG zwar an die Entscheidung des Landessozialgerichtes gebunden und könne zusätzliche Honorarerhöhungen folglich vorläufig nicht am Behandlungsbedarf festmachen, wohl aber stünde es dem Schiedsamt frei, über einen höheren Punktwert zu entscheiden.

Die Lücke zwischen der tatsächlichen und der notwendigen Finanzierung der ambulanten Versorgung liegt mittlerweile bei 16,9 Prozent. "Für eine bedarfsgerechte Finanzierung fehlen uns in diesem Jahr 115 Millionen Euro."

Die Verhandlungen sollen im März abgeschlossen werden. Die KV strebt an, die Vergütung an den Bundesdurchschnitt im Maßstab der MGV je Versichertem heranzuführen. Das Gesprächsklima bezeichnete die KV als gut, aber auch als "kassenseitig detailverliebt".

Zusätzliches Honorar will die KV durch Berücksichtigung der Arzneimitteleffizienz erreichen. Für weitere Einnahmechancen durch Vereinbarungen über extrabudgetäre Leistungen sieht die KV kaum Chancen, allerdings werden die Vereinbarungen über Punktwertzuschläge bei ausgewählten Leistungen prolongiert.

Die Verhandlungen für das Honorar 2014 sind in Thüringen gescheitert. Bereits im Dezember hat die KV Thüringen (KVT) trotz "mehrerer konstruktiver" Runden die Gespräche beendet und das Schiedsamt angerufen, bestätigte Hauptgeschäftsführer Sven Auerswald.

Nach dem hohen Abschluss von 6,99 Prozent in 2013, kam das Aus für die Verhandlungen nicht ganz unerwartet. Thüringen konnte damals den bundesweit höchsten Zuwachs ohne Schiedsamt erzielen. Diesmal gingen die Kassen offenbar nicht mit. Wie hoch die Forderungen der KV in diesem Jahr ausfallen, wollte Auerswald nicht kommentieren.

Als wichtige Ziele nannte er die Stärkung der Grundversorgung durch Haus- und Fachärzte etwa durch Punktwertzuschläge. Außerdem will die KVT den bereits eingeschlagenen Pfad der Ausbudgetierung bestimmter Leistungen weitergehen. Unter anderem bei den Grundpauschalen, aber auch für die Psychotherapeuten, die durch die neue Bedarfsplanung im vergangenen Sommer rund 100 zusätzliche Zulassungen in Thüringen erhalten haben.

In vielen Punkten bestehe Einigkeit, sagte Auerswald. "Doch da wir einheitlich und gemeinsam verhandeln müssen, kommt auf der Kassenseite immer nur der kleinste gemeinsame Nenner zum Tragen. Das Ergebnis war für uns nicht akzeptabel."

Es ist nicht das erste Mal, dass Thüringen das Schiedsamt anruft. Bis Mitte April wird mit einer Einigung gerechnet.

KV und Kassen haben sich bereits im November 2013 auf eine Honorarvereinbarung verständigt. Das Honorar steigt um 3,2 Prozent oder 72,7 Millionen Euro. Die MGV beträgt damit 2,344 Milliarden Euro für 2014. Hinzu kommt ein weiteres Plus von 1,3 Prozent durch einen Bonus für die wirtschaftliche Verordnung von Arzneimitteln in Höhe von 28 Millionen Euro.

Die Anhebung des Orientierungspunktwertes bringt 29,5 Millionen Euro mehr Honorar nach Westfalen-Lippe. In die Stärkung der haus- und fachärztlichen Grundversorgung fließen 13,6 Millionen Euro. Die Veränderung der Morbidität schlägt mit einem Plus von 1,3 Prozent zu Buche. Der Abschluss bewegt sich damit am oberen Ende des von der Bundesebene vorgesehenen Korridors von 0,4 Prozent bis 1,64 Prozent.

Kassen und KV haben sich auch über eine neue Impfvereinbarung verständigt. Sie gilt für drei Jahre. Die Vergütung steigt um 13 Prozent. Auf Basis der bisherigen Impffrequenzen kämen jährlich zusätzlich 2,5 Millionen Euro in diesen Bereich. Die Ärzte in Westfalen-Lippe erhalten künftig für alle Impfungen 7,40 Euro.