Ärzte Zeitung, 07.01.2015

Schmerzpatienten

Das müssen Hausärzte bei der Abrechnung beachten

Hausärzte sehen psychosomatische Krankheitsbilder relativ häufig, zum Beispiel bei Schmerzpatienten. Wer die Genehmigung der KV hat, kann auf das EBM-Kapitel 35 zurückgreifen.

Von Peter Schlüter

Das müssen Hausärzte beachten

Somatische Ursachen von Schmerzen sind auch bei Verdacht auf psychosomatische Beschwerden abzuklären.

© Robert Kneschke / fotolia.com

Schon seit der Antike gilt die Auseinandersetzung um das "Leib-Seele-Problem" als eine zentrale Frage. Der Begriff "Psychosomatik" geht vermutlich auf Johann Christian August Heinroth (1773-1843) zurück.

Heinroth machte den Versuch, jedes Krankheitsgeschehen in seinen psychischen wie somatischen und lebensgeschichtlichen Gesamtzusammenhängen zu verstehen.

Seine Deutungen sind - bei aller Befangenheit in seiner Zeit - als Grundstein der heutigen Betrachtungsweise zu sehen.

So sehen auch wir in unseren Praxen immer wieder somatische Störungen, wie zum Beispiel rezidivierende Schwindelattacken oder auch verschiedene Schmerzzustände, die letztlich somatischer Ausdruck einer psychischen Störung sind.

Die psychosomatische Grundversorgung der Patienten gehört für Hausärzte im Grunde zum ärztlichen Praxisalltag. Deshalb ist es wichtig, die Abrechnung der entsprechenden Leistungen und deren Voraussetzungen zu kennen.

Ein Fallbeispiel

Voraussetzungen für die Abrechnung

EBM-Nr. 35100: Kein Ausschluss neben der Vorhaltepauschale und den Chronikerzuschlägen; bei Nebeneinanderberechnung diagnostischer bzw. therapeutischer Gebührenordnungspositionen und der Gebührenordnungsposition 35100 ist eine mindestens 15 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit als in den entsprechenden Gebührenordnungspositionen angegeben Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungsposition 35100.

EBM-Nr. 35110: Kein Ausschluss neben der Vorhaltepauschale und den Chronikerzuschlägen; bei Nebeneinanderberechnung mit anderen diagnostischen oder therapeutischen Leistungen ebenfalls eine mindestens 15 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit als in den entsprechenden Gebührenordnungspositionen angegeben

Eine Patientin, 56 Jahre alt, Bankangestellte in leitender Position, leicht übergewichtig (182cm; 97 kg; BMI 29,3) stellt sich mit rezidivierenden Schmerzattacken am Rücken in der Sprechstunde vor.

Sie hatte im vergangenen Jahr mehrfach schon solche Schmerzattacken und fragt jetzt nach der Ursache dieser Häufung.

Die Schmerzen würden oft schon morgens auftreten. Lokalisiert werden sie im mittleren Wirbelsäulenbereich.

Anamnestisch gibt die Patientin an, dass die Beschwerden seit Wochen in unterschiedlicher Intensität auftreten und sich, wie ein enger Gürtel um den Bauch legen. Manchmal könne sie sich kaum bewegen.

Weiter ergeben sich keine Besonderheiten; bei der zuletzt vor acht Monaten durchgeführten Gesundheitsvorsorgeuntersuchung hatte sich kein pathologischer Befund ergeben.

Die Untersuchung

Bei der aktuellen körperlichen Untersuchung ist eine leichte Druckschmerzhaftigkeit im Epigastrium festzustellen, ebenso im rechten Oberbauch.

Wegen der angegebenen Thoraxschmerzen wird ein EKG abgeleitet und zum Ausschluss einer Gallenblasenaffektion eine Oberbauchsonografie durchgeführt.

Während der sonografischen Oberbauchuntersuchung berichtet die Patientin über ihre berufliche Anforderung, die Überlastungssituation und ihren beruflichen Stress.

Sie ist der Meinung, dass ihre Oberbauchbeschwerden möglicherweise durch die betriebliche Überlastung bedingt sein könnten, da diese auch oft in Ruhe (abends oder am Wochenende) auftreten.

Die Untersuchung des Abdomens ergibt keinerlei pathologische Befunde, ebenso die Sonografie. Nach der Untersuchung wird noch ein explorierendes Gespräch geführt zur Sicherstellung oder zum Ausschluss einer psychosomatischen Störung.

In dem Gespräch wird deutlich, dass die unspezifischen Oberbauchschmerzen wie die Rückenschmerzen durchaus Folge der beruflichen Überforderung sind.

Diese Ursache wird in dem Gespräch aufgegriffen, erste Ansätze einer Veränderung werden besprochen. Das Gespräch dauert 35 Minuten. Danach werden mit der Patientin weitere Gesprächstermine zur Verarbeitung der Gesamtsituation vereinbart.

Die Abrechnung nach GOÄ

Die Beratung nach Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der Nr. 804 berechnungsfähig und entfällt deshalb in dieser Sitzung. Wegen der Dauer des therapeutischen Gespräches kann die GO-Nr. 804 nicht mehrfach angesetzt werden.

Der Aufwand jedoch kann über den Gebührenrahmen (Faktorerhöhung) geltend gemacht werden.

Zu beachten ist, dass im Rahmen der GOÄ bei Berechnung der GO-Nr. 806 bzw. 849 die Mindestzeit auf 20 Minuten festgelegt ist.

Auch hier ist durch den Zusatz "mindestens" durchaus auch eine längere Gesprächsdauer vorgesehen, ohne dass die entsprechende Gebühr mehrfach in einer Sitzung berechnungsfähig ist.

Diesen erhöhten Zeitaufwand können Sie jedoch durch Nutzung des Gebührenrahmens (Faktorerhöhung) kompensieren. Auch im Verlauf vereinbarte weitere Gespräche sind über GOÄ einzeln berechenbar.

Die Abrechnung nach EBM

Antragspflicht versus Genehmigungspflicht

Im EBM gibt es genehmigungspflichtige Leistungen, wie auch antragspflichtige Leistungen. Da fragt sich so mancher Arzt, wo denn eigentlich der Unterschied liegt. Es handelt sich, wie im Rahmen des EBM nicht anders zu erwarten, um differenzierte Abrechnungsmöglichkeiten. Die Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung finden sich im Abschnitt 35.1 des EBM. Dieses sind nicht antragspflichtige Leistungen. Diese sind abrechnungsfähig für alle Ärzte, die über einen entsprechenden Qualifikationsnachweis und die Genehmigung der zuständigen KV für die psychosomatische Grundversorgung gemäß Paragraf 5 Absatz 6 der Psychotherapie-Vereinbarungen verfügen. Antragspflichtig im EBM wiederum sind Leistungen der Psychotherapie des Abschnittes 35.2. Diese Leistungen sind gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie) durchzuführen. Hier gilt also nicht nur die Psychotherapie-Vereinbarung gemäß § 5 Abs. 6, sondern umfassend die Psychotherapie Richtlinie. Danach muss die Durchführung und damit auch die Abrechnung der Psychotherapie-Leistungen des Abschnittes 35.2. von dem durchführenden Arzt gesondert beantragt werden. (pes)

Körperliche Untersuchung und EKG sind nach EBM nicht gesondert berechnungsfähig. Als Bestandteil des Anhang 1, gelten diese Leistungen mit der Versichertenpauschale als abgegolten.

Für das therapeutische Gespräch wäre die GO-Nr. 35110 abzurechnen. Dies ist jedoch nicht neben der GO-Nr. 35100 berechnungsfähig.

Die Leistung nach Nr. 35100 umfasst die "Differenzialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände" mit den obligaten Leistungsinhalten eben der differenzialdiagnostischen Klärung, dem schriftlichen Vermerk über ätiologische Zusammenhänge und eine Mindestdauer von 15 Minuten.

Fakultativer Leistungsinhalt ist die Beratung von Säuglingen und Kleinkindern auch unter Einschaltung der Bezugsperson(en).

Die Mindestdauer von 15 Minuten beschreibt lediglich die Zeitgrenze nach unten (15 Minuten), lässt den Zeitaufwand nach oben jedoch offen.

Damit ist schon festgelegt, dass diese Leistung bei einem Zeitaufwand von mehr als beispielsweise 30 Minuten nicht zweimal berechnet werden kann.

Das gilt selbst dann, wenn die differenzialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitsbilder in mehreren Sitzungen durchgeführt wird.

Die Leistung nach Nr. 35110: "Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen" beinhaltet als obligaten Leistungsinhalt:

die verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen,

die systematische Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion und

die Mindestdauer von 15 Minuten.

In der 2. Anmerkung zur Nr. 35110 heißt es jedoch im Gegensatz zur Nr. 35100: "Die Leistung nach Nr. 35110 ist bis zu dreimal am Tag berechnungsfähig."

Die Formulierung: "Dauer mindestens 15 Minuten" bedeutet auch hier, leider nur die Begrenzung nach unten. Das heißt, die Ärztin/der Arzt muss mindestens 15 Minuten während der entsprechenden Sitzung mit dem Patienten ein Gespräch im Sinne der verbalen Intervention führen.

Wird dafür mehr Zeit verwendet, so ist das ein organisatorisches Problem, vergütet wird der Mehraufwand jedenfalls nicht. Ein mehrfaches Ansetzen dieser Leistungsposition in derselben Sitzung ist nicht möglich.

Die Anmerkung 2 zur Nr. 35110 (im Gegensatz zur Nr. 35100) ermöglicht jedoch die dreimalige Berechnung der Nr. 35110 an einem Tag.

Damit besteht zumindest die Möglichkeit, bei mehrmaliger Inanspruchnahme wegen psychosomatischer Beschwerden an demselben Tag, diese Leistung auch mehrmals abzurechnen.

Die Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung finden sich im Abschnitt 35.1 des EBM - nicht antragspflichtige Leistungen.

Diese sind abrechnungsfähig für alle Ärzte, die über einen Qualifikationsnachweis und die Genehmigung der zuständigen KV für die psychosomatische Grundversorgung gemäß Paragraf 5 Absatz 6 der Psychotherapie-Vereinbarungen verfügen.

In der Leistungsbeschreibung finden sich jedoch eindeutige Mengenbegrenzungen über die Zeitprofile, die zu beachten sind.

Dr. Dr. Peter Schlüter ist als Hausarzt in Hemsbach an der Bergstraße niedergelassen. Er hält seit mehr als zwei Jahrzehnten Seminare zu allen Themen rund um EBM und GOÄ.

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Mehr Metastasen

Immer mehr Männer mit Prostatakrebs in den USA haben schon bei der Diagnose Metastasen. Ihr Anteil hat sich fast verdoppelt. Auch die Inzidenz solcher Tumoren nimmt zu. mehr »

Deutsches Defizit

Diabetes-Prävention, Strategien gegen Polypharmazie, digitale Versorgungsangebote: Neue Initiativen gibt es zuhauf. Doch Patienten müssen davon wissen. Genauo daran hapert es aber. mehr »

"Einfache Ersttherapie ist für fast alle Patienten möglich"

Die antiretrovirale Therapie ist bei neu diagnostizierter HIV-Infektion stets angezeigt, und zwar unabhängig vom Stadium der Infektion oder der Helferzellzahl. mehr »