Ärzte Zeitung, 09.09.2015

Gastbeitrag

So steht es um die Radiologie

Die niedergelassenen Radiologen kämpfen mit vielen Problemen - und vier Vorurteilen, berichtet unser Gastautor. Er sieht die Radiologie im Umbruch.

Von Johannes Schmidt-Tophoff

So steht es um die Radiologie

Die Radiologie ist ein methodendefiniertes Fachgebiet. Sie leistet den überweisenden Haus- und Fachärzten bildgebende, diagnostische Befundung.

Dazu setzen Radiologen Röntgen, Mammografie, Durchleuchtung, Sonografie, Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) sowie hochmoderne Bildbearbeitungssoftware ein.

Das Fachgebiet kann mindestens fünf Nobelpreise, darunter den ersten überhaupt für Wilhelm Conrad Röntgen, für sich beanspruchen.

Eine Umfrage im Science Museum in London unter 50.000 Besuchern ergab, dass nicht die Raumfahrt, das Automobil oder der Telegraph die bedeutendste Erfindung unserer Zeit sei, sondern das Röntgengerät.

Der Röntgenapparat revolutionierte die Medizin - es folgte eine sich immer mehr beschleunigende Entwicklung bildgebender Diagnostik.In Deutschland stehen 6800 Radiologen, davon knapp die Hälfte in 1000 Praxen, an vorderster Front dieser rasanten technischen Entwicklung.

Dafür nutzen sie 5471 moderne Großgeräte (2693 CT, 2778 MRT) je zur Hälfte in Praxis und Krankenhaus mit einem Wiederbeschaffungswert von über vier Milliarden Euro.

Sie stellen knapp zwei Prozent aller Ärzte und verantworten zusammen mit 80.000 sogenannten Teilgebietsradiologen (zum Beispiel Orthopäden) in Niederlassung und Krankenhaus 3,6 Prozent der Gesamtleistungsausgaben des deutschen Gesundheitswesens: Das sind jährlich 6,5 Milliarden Euro. 5,2 Milliarden entfallen auf die Kassenradiologie, je zur Hälfte im stationären und ambulanten Sektor.

Die Rolle der Teilradiologen

Immerhin 46 Prozent der GKV-Radiologiekosten verursachen Teilradiologen. Bemerkenswert ist, dass aggregierte Budgetzahlen öffentlich nicht verfügbar sind.

Die genannten Zahlen wurden für die Studie "CuraSequenz" von Radiologienetz Deutschland 2011 ermittelt und für diesen Artikel aktualisiert. Bei näherer Betrachtung der Lage kann mit einigen Vorurteilen bezüglich der Radiologie aufgeräumt werden:

Vorurteil 1: Der Barmer GEK Arztreport 2011 kürte die deutsche Radiologie zum "MRT-Weltmeister", weil im internationalen Vergleich die meisten MRT-Untersuchungen (97) auf 1000 Einwohner pro Jahr entfallen.

Berücksichtigt man aber die international niedrigste MRT-Vergütung, darf die deutsche Radiologie vielmehr als Effizienz-Weltmeister gelten: Die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten je Einwohner sind die niedrigsten in Europa. Zudem ist in Deutschland die Substitution von CT-Untersuchungen durch MRT fortgeschritten, was nicht nur strahlenhygienisch zu begrüßen ist, sondern auch die relativ hohe Zahl von MRT-Untersuchungen erklärt.

Vorurteil 2: Deutschland ist wiederholt zum "Röntgenweltmeister" erklärt worden. Das Bundesamt für Strahlenschutz zeigt in seiner Panel-Untersuchung zu Röntgenuntersuchungen aber, dass die Zahl der Röntgenuntersuchungen zuletzt auf 1,65 je Einwohner gesunken ist.

Die Strahlenbelastung je Röntgen- und CT-Untersuchung nahm aufgrund technischer Entwicklung und trotz mehrzeiliger CT-Untersuchungen sowie des von der Regierung verordneten Mammografie-Screening-Programms ab. Im Ergebnis entfällt laut Bundesamt für Strahlenschutz auf die Radiologie nur noch eine Strahlenbelastung von 1,7 mSv pro Einwohner (= 46 Prozent der Gesamtexposition). 73 Prozent aller Röntgenuntersuchungen verursachen dabei selbstzuweisende Teilradiologen.

Kurze Wartezeiten im Vergleich

Zu der geringeren Strahlenbelastung kommt hinzu, dass die deutschen Radiologen ihren Patienten und Kassen die niedrigsten Wartezeiten und Preise bieten. Die hohe Gerätedichte (31,5 CT und 22,5 MRT je eine Million Einwohner) sichern eine wohnortnahe Versorgung.

Vorurteil 3: Die Radiologen gelten in den Medien als Spitzenverdiener unter den Ärzten. Der "reiche Radiologe" ist jedoch unter Fachleuten längst als Märchen entlarvt worden. Die falsche Darstellung beruht zum einen auf veralteten Zahlen, die zudem die hohe Schuldenbelastung eines Radiologen beim Praxiseinstieg (kostet rund 800.000 Euro) unterschlägt.

Nach Abzug dieses Kapitaldienstes, den der Radiologe in der Regel ja persönlich von seinem Unternehmerlohn leistet, liegt der Radiologengewinn schon seit 2007 gleichauf mit dem von Allgemeinmedizinern, Kinderärzten oder Gynäkologen.

Zum anderen ist die Kassenradiologie seit Jahren stark defizitär - das lässt sich an einer Zahl eindrucksvoll verdeutlichen: Das KV-System hat für Radiologiepraxen schon beim EBM 2000+ einen Kostendeckungspunktwert von 5,11 Cent je Leistungspunkt errechnet und diesen 2013 kostenneutral auf 10 Cent angehoben.

Bezahlt werden davon aber - abhängig vom regional zur Verfügung stehenden Honorartopf und dem jeweiligen Honorarverteilungsmaßstab - nur drei Viertel oder weniger.

Die Honorarverteilung begrenzt die von Zuweisungen abhängige Leistungsmenge meist aufgrund vergangenheitsbezogener Daten, zum Beispiel in Regelleistungsvolumina (RLV). Das bedeutet, dass dem Radiologen die darüber hinausgehenden Leistungen nur zu 5 bis 10 Prozent vergütet werden (Abstaffelung), was nicht einmal die variablen Untersuchungskosten deckt.

Da der Radiologe zuweisungsgebunden ist, kann er die Anzahl der zu erbringenden Leistungen nicht steuern. Er muss die Überweisungen aber wegen seines Versorgungsauftrags quasi auf eigene Kosten ausführen.

Hohe Fixkosten in der Radiologie

Die Radiologen sind auf die Quersubventionierung durch Privatpatienten angewiesen. Denn während die Einnahmemöglichkeiten weitgehend gedeckelt sind, lassen sich die Kosten in einer radiologischen Praxis aus verschiedenen Gründen nur schwer senken. Die Kosten der Betriebsbereitschaft sind zu 80 Prozent fix, also nicht patientenabhängig, und damit auch mittelfristig kaum zu verringern.

Die hohen Investitionen erfordern eine planbare langfristige Amortisierung, die durch quartalsweise geänderte und rückwirkend beschiedene Kassenhonorare kaum geleistet werden kann. Dabei zwingt der medizintechnische Innovationsdruck zu ständiger Investition in Geräte, und der allgemeine Gerätepreisverfall wird durch die höhere Leistungsanforderung kompensiert.

Das Potenzial zur Kostensenkung wurde von niedergelassenen Radiologen bereits ausgeschöpft, was zu einem gewaltigen Konsolidierungsprozess geführt hat: Radiologen haben umfangreich rationalisiert und ihre Praxen vielfach fusioniert. In den vergangenen 13 Jahren hat sich die Zahl der Radiologen je Praxis von 1,7 auf 3,8 mehr als verdoppelt.

Die Zahl aller Praxen ist um 47 Prozent gesunken, obwohl die Zahl der niedergelassenen Radiologen um 19 Prozent gestiegen ist. Insgesamt gibt es fast zwei Drittel mehr Mittel- und Großpraxen (52 Prozent aller Praxen), in denen im Vergleich zu 2002 mehr als doppelt so viele Radiologen arbeiten.

Gleichzeitig ist die Zahl der Einzelpraxen um drei Viertel auf 30 Prozent aller Praxen zurückgegangen. Die Zahl der angestellten Radiologen hat um mehr als das Zehnfache zugenommen. Es ist zu erwarten, dass sich diese Trends fortsetzen.

Parallel dazu nimmt der Vernetzungsgrad in der niedergelassenen Radiologie zu: So schließen sich Radiologen zunehmend in Verbünden oder Praxis-Fachgruppennetzen zusammen, wie das Radiologienetz-Beispiel und deren "genossenschaftliche" Praxisführungsgesellschaft Deutsche Radiologienetz AG zeigen.

Vorurteil 4: Ärzte beschweren sich und wollen mehr Geld, ohne Einsparungen aufzuzeigen. Um die Radiologie für gesetzlich Versicherte aufrechtzuerhalten, stellte das Radiologienetz Deutschland den evidenzbasierten Vorschlag "CuraSequenz" zur Diskussion.

Die Grundannahmen sind dabei, dass das Radiologie-Budget nicht erhöht und die Defizite der ambulanten Kassenradiologie nur aufkommensneutral aus Einsparungen beseitigt werden sollen.

Vor diesem Hintergrund zeigt CuraSequenz ein Einsparpotenzial im Wert von knapp 1,4 Milliarden Euro auf, immerhin 26 Prozent des Kassenbudgets in Höhe von rund 5,2 Milliarden bzw. 21 Prozent des Gesamtbudgets für Radiologie in Höhe von 6,5 Milliarden. Der Programmvorschlag knüpft an das heutige System an und versucht, es aus sich heraus zu verbessern (siehe unten).

Das Radiologienetz startete mit seinen Vorschlägen einen Abstimmungsprozess mit Kassen und KVen, mit Fachkollegen in Praxis und Krankenhaus und mit zuweisenden bzw. teilradiologisch tätigen Kollegen.

Denn die aufgezeigten Einsparpotenziale können nur gemeinsam mit den Kassen und in kollegialer Zusammenarbeit erschlossen werden. Zusatzergebnis wäre eine 21-prozentige (Radiologie-)Strahlenreduktion - bei höherer Versorgungsqualität der restlichen Untersuchungen für die Patienten.

Der Nutzen einer frühen, sicheren, nicht-invasiven und therapieleitenden Diagnostik wurde 2009 in einer US-amerikanischen Studie beziffert (vgl. Lichtenberg, F.: Quality of Medical Care, 2009): Von insgesamt möglichen 2,4 Jahren Lebenszeitverlängerung durch verbesserte Gesundheitsversorgung (z. B. Medikamentenzugang, Qualität der Arztausbildung) lassen sich 0,6 bis 0,7 Jahre unmittelbar auf radiologische Diagnostik zurückführen.

Diesen Nutzen hat auch die deutsche Bevölkerung erkannt: 94 Prozent der Teilnehmer an einer repräsentativen infas-Befragung halten die Radiologie für wichtig oder sehr wichtig in der medizinischen Versorgung (Deutsche Röntgengesellschaft et al.: Bevölkerungsumfrage Radiologie, 2010).

80 Prozent der Bevölkerung glauben laut Umfrage, dass medizinische Geräte eine schnellere Diagnose bzw. eine höhere Erfolgsquote der Behandlung mit sich bringen. 70 Prozent gaben an, mit dem Radiologen zufrieden oder sehr zufrieden zu sein, wobei 83 Prozent das Arzt-Patienten-Gespräch beim Besuch des Radiologen wichtig ist.

Die Begeisterung für Radiologie sollte jedoch nicht so weit gehen wie bei drei von vier zufällig befragten 500 US-Amerikanern (Vgl. Schwartz, L. et al.: Enthusiasm for Cancer Screening, 2004): Sie entschieden sich in der Umfrage dafür, lieber eine kostenlose Ganzkörper-CT-Untersuchung statt 1000 US-Dollar Bargeld zu erhalten.

Dr. rer. pol. (Dipl.-Kfm.) Johannes Schmidt-Tophoff ist Vorstand der Curagita Holding AG sowie der Deutsche Radiologienetz AG in Heidelberg.

CuraSequenz – Vorschlag fürs Radiologenhonorar

Grundannahmen: Das Radiologie-Budget wird nicht erhöht, und die Defizite der ambulanten Kassenradiologie sollen nur aufkommensneutral aus Einsparungen beseitigt werden.

11 Prozent Budgeteinsparung oder 548 Millionen Euro jährlich für die GKV-Krankenkassen

Teilgebietsradiologen und Krankenhäuser geben Leistungen ab. Sie werden durch Umverteilung und Zuführung von Neubudgets in Höhe von 302 Millionen Euro zuzüglich anteiliger Restrukturierungs- und Abwrackkosten aus Einsparungen des ersten Jahres entschädigt.

Mischpunktwert von 4 Cent für die heute defizitäre, ambulante Kassenradiologie. Das um 131 Prozent auf 2,6 Milliarden Euro erhöhte Budget müssen sich die ambulanten Radiologen durch eigene Einsparungen (11 Millionen Euro.) und durch die Übernahme von Teilgebiets- und Krankenhausradiologie zu Kosten von 967 Millionen Euro erarbeiten. Aus den Einsparungen kommen 503 Millionen Euro neu hinzu.

21 Prozent (Radiologie-)Strahlenreduktion – bei höherer Versorgungsqualität der restlichen Untersuchungen für die Patienten.

Das Radiologienetz legt großen Wert darauf, dass die Einsparpotenziale geteilt und daraus Entschädigungen und Vorteile für die Einsparer gewährt werden.

[09.09.2015, 17:05:27]
Christian Frenke 
Auf den Punkt gebracht!
Herzlichen Glückwunsch zu diesem Beitrag - endlich bringt es mal jemand auf den Punkt! zum Beitrag »

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