Ärzte Zeitung App, 22.12.2014

Dokumentation

Lücken schützen nicht vor Nachfragen

Dokumentiert das Klinikpersonal einzelne Leistungen nicht, wurden sie vermutlich auch nicht erbracht. Davon geht zumindest der Bundesgerichtshof aus - mit entsprechenden Folgen für Arzthaftungsprozesse.

Von Martin Wortmann

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Wer nicht ordentlich dokumentiert, kann sich auch nicht mit Routine-Abläufen herausreden.

© mediaphotos / iStock

KARLSRUHE. Eine unzureichende Dokumentation kann zu erheblichen Nachteilen im Arzthaftungsprozess führen.

Es gilt die Vermutung, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht erfolgt ist, betont der Bundesgerichtshof (BGH) in Karlsruhe in einem aktuell veröffentlichten Urteil.

Die Ärzte könnten sich dann nicht mit dem Argument herausreden, die Dokumentation sei ohnehin insgesamt lückenhaft.

Im entschiedenen Fall war der Patient 2002 in der Herzchirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg an der Mitralklappe operiert worden. Auf der Intensivstation kam es am Abend zu einem Atemstillstand.

Der Patient wurde reanimiert, es blieben aber schwere Hirnschäden zurück. Er starb einen Monat später.

Streit um Intensivschwester

Pflicht zur ärztlichen Dokumentation

Paragraf 10 der Musterberufsordnung regelt die ärztliche Dokumentationspflicht. Demnach haben Ärzte „über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen.“ Diese dienen nicht nur als Gedächtnisstützen, sondern seien auch im Interesse der Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.

Die Witwe und Kinder verlangen Schmerzensgeld und Schadenersatz. Der Patient sei ununterbrochen überwachungsbedürftig gewesen. Eine Alarmüberwachung der Atmung sei nicht erfolgt.

Dennoch habe die zuständige Intensivschwester ihn von 22:30 Uhr bis 22:48 Uhr für 18 Minuten unbeaufsichtigt gelassen. In dieser Zeit sei der Atemstillstand eingetreten.

Nach Angaben der Klinik war die Krankenschwester dagegen nur für drei Minuten aus dem Zimmer.

Allerdings wies ein hoher Kohlendioxid-Wert im Blut auf einen Atemstillstand von zehn bis 15 Minuten hin.

Hierzu hatte ein in der Vorinstanz vom Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe herangezogener Sachverständiger erklärt, der hohe Wert könne auch auf die Gabe von Natriumbicarbonat zurückgehen.

Diese war jedoch in den Unterlagen nicht dokumentiert worden.

Vor dem OLG argumentierte die Klinik, die Gabe von Natriumbicarbonat sei im Rahmen einer Reanimation in der Herzchirurgie Routine. Das OLG hatte dies als "glaubhaft" angesehen.

BGH weist Klinik in Schranken

"Diese Ausführungen verkennen die Bedeutung der Dokumentation", rügte nun der BGH. Vielmehr begründe "das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist".

Diese Vermutung entfalle weder deshalb, weil der Dokumentationspflicht auch sonst nicht immer nachgekommen werde, noch weil im konkreten Fall "die Dokumentation insgesamt lückenhaft ist".

Hier sei daher zugunsten der Angehörigen zu vermuten, "dass kein Natriumbicarbonat verabreicht wurde".

Für die Sicht der Angehörigen sprach auch ein von ihnen vorgelegtes Privatgutachten. Der Bundesgerichtshof rügte, dass sich das OLG Karlsruhe nicht mit dessen Aussagen auseinandergesetzt habe.

Stünden die Aussagen mehrerer Sachverständiger zueinander im Widerspruch, dürften sich die Gerichte nicht einfach ohne nähere Begründung einem der Experten anschließen.

Nach alledem soll das OLG den Fall daher nochmals neu prüfen.

Az.: VI ZR 76/13

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