Ärzte Zeitung, 11.11.2015

Telemonitoring

Geld gibt‘s nur bei genauer Indikation

In neuen klinischen Studien zum Telemonitoring wird versucht, die Indikationen für die Fernüberwachung deutlich enger zu fassen als bisher. Das könnte ein Ansatz sein, auch bei der Erstattung der Leistungen voranzukommen.

Ein Leitartikel von Philipp Grätzel von Grätz

Die Telemedizin steckt in einem Dilemma. Während sich für Telekonsultationen Abrechnungsmodelle andeuten, bleibt die digitale Fernüberwachung, das Telemonitoring, hinsichtlich der Abrechenbarkeit ein Problemkind. Zwar schmücken sich Kassen gerne mit Telemonitoringprojekten. Dies folgt aber oft eher Marketing-Kalkülen.

Das ist bis zu einem gewissen Grad auch nachvollziehbar, denn Telemonitoring ist relativ teuer. Dass es sich längerfristig durch bessere Versorgung quasi selbst trägt, ist im Bereich der großen Volkskrankheiten für unselektierte Patientengruppen unbewiesen. In mehreren großen, populationsbasierten Telemonitoringprojekten mit vernünftigen Kontrollgruppen waren die Kosten pro qualitätsadjustiertem Lebensjahr hoch.

Unselektierter Einsatz ist teuer

Der Grund ist simpel: Wer Telemonitoring bei Volkskrankheiten unselektiert einsetzt, wird eine erhebliche Zahl von Patienten mitversorgen, die die engmaschigere Überwachung medizinisch gar nicht brauchen. Ähnliche Überlegungen gelten auch auf Seiten der Ärzte: Telemonitoring ist für den primär behandelnden Arzt Mehrarbeit.

Profitiert ein Patient davon, wird sich kaum kein Arzt darüber beschweren. Wenn allerdings viele Patienten Mehrarbeit verursachen, die dieser Mehrarbeit gar nicht bedürfen, wird es irgendwann schwierig.

Lösen lässt sich dieses Dilemma nur durch Daten. Beim 6. Nationalen Telemedizinkongress skizzierte der Vorsitzende der Kommission Telemedizin bei der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Professor Martin Middeke vom Hypertoniezentrum München, am Beispiel mehrere Volkskrankheiten Wege nach vorn.

Besonders interessiert sich der Hypertensiologe naturgemäß für die arterielle Hypertonie. Beim Bluthochdruck ist auch in Deutschland mittlerweile ein erheblicher Anteil der Patienten gut eingestellt. Das sind jene, bei denen eine digitale Überwachung zwar Kosten verursachen, aber wenig zusätzlichen Nutzen bringen würde.

Hochrisikopatienten als Zielgruppe

Doch es gibt auch andere Patienten, die entweder schwer einstellbar oder bei denen Blutdruckschwankungen besonders problematisch sind. Zur ersten Gruppe gehören Patienten mit resistenter Hypertonie und Patienten mit einer hypertensiven Krise.

Als Beispiele für die zweite Gruppe nannte Middeke Patienten mit Schwangerschaftshypertonus, Dialysepatienten, Patienten nach Nierentransplantation und andere Hochrisikopatienten.

Um den Nutzen des Telemonitorings für diese Patienten genauer zu beschreiben, sind Studien erforderlich. Dabei gilt: Nicht alles muss prospektiv-randomisiert überprüft werden, aber umgekehrt reicht auch nicht für alles ein Register.

In Bayern startet in Kürze die randomisiert-kontrollierte BaTeleS-Studie, in der eine telemedizinische Betreuung von Frauen mit Schwangerschaftshypertonie mit der Regelversorgung verglichen wird. Im Erfolgsfall hätte man hier eine klar umrissene Gruppe von Patienten, bei denen es den Kostenträgern vergleichsweise leicht fallen dürfte, ein Telemonitoring regulär zu erstatten.

Stärker in die Breite geht das kürzlich unter Middekes Leitung gestartete EUSTAR-Register der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), das das Hypertonie-Telemonitoring bei den oben genannten Patientengruppen evaluiert.

Mit Hilfe dieses Registers sollten sich weitere Subgruppen identifizieren lassen, bei denen es sich auch aus Sicht der Kostenträger lohnen könnte, sich über einTelemonitoring Gedanken zu machen.

Wie sieht es bei anderen Indikationen aus? Bei der Herzinsuffizienz gibt es qualitativ hochwertige Studien. Die Ergebnisse sind unterschiedlich, sodass sich sowohl Kardiologen als auch Kostenträger mit pauschalen Empfehlungen schwer tun.

Subgruppen werden destilliert

Aus primär negativen Studien wie TIM-HF wurde versucht, Subgruppen zu destillieren, die vom Telemonitoring profitieren, auch unter Einbeziehung weicher, eher kardiologieferner Parameter wie "nicht depressiv".

Middeke plädierte dafür, sich vor allem auf Patienten nach stationär behandelter Dekompensation zu konzentrieren, die eine eher schwere Symptomatik aufweisen und die medikamentös noch nicht optimal eingestellt sind. Für diese Patientengruppe gebe es randomisierte Studien, die sowohl einen medizinischen als auch einen ökonomischen Nutzen gezeigt haben.

Wie schwierig die Indikation Herzinsuffizienz ist, zeigt allerdings die jetzt beim US-Kardiologenkongress AHA 2015 vorgestellte BEAT-HF-Studie, bei der poststationäres Telemonitoring bei Patienten, die zu 60 Prozent NYHA III/IV-Symptomatik aufwiesen, keinen Nutzen brachte.

Letztlich unterstreicht diese Studie nur erneut, wie wichtig es ist, Patienten zu selektieren und die selektierten Gruppen dann vernünftig zu evaluieren. Das gilt für die Herzinsuffizienz und die arterielle Hypertonie, genauso aber auch für COPD oder Diabetes.

Das Erstattungsmodell, das sich daraus entwickeln könnte, ist ein abgestuftes: In bestimmten, klar umrissenen Situationen wird die Fernüberwachung durch die GKV erstattet. Wer sie darüber hinaus nutzen möchte, muss sich zumindest bei den großen Volkskrankheiten in irgendeiner Weise selbst beteiligen - oder auf Marketingprojekte der Krankenkassen setzen.

[16.11.2015, 13:24:51]
Hauke Gerlof 
„Kliniken putzen für Telemedizin bringt nichts“
Zu dem Beitrag über Telemonitoring erreichte uns ein Leserbrief des Hämostaseologen und Telemedizin-Experten Dr. Wolfgang Mondorf, dem Vorsitzenden des Vereins zur Fördererung der Telemedizin in der Hämostaseologie (VFTH).
Hauke Gerlof
Ressortleiter Wirtschaft der Ärzte Zeitung

Sehr geehrter Herr Grätzel von Grätz,

Sie bringen es wieder einmal sehr schön auf den Punkt: Telemonitoring ist etwas für schwere und eher seltene Erkrankungen, kein Massensport. Wie Sie ja wissen ist das System smart medication™ zur Überwachung der Hämophilie in der Heimselbstbehandlung längst in der Regelversorgung angekommen, auch wenn die Kassen dies beharrlich ignorieren (leider auch Telemedizin Verbände, KV, Ärztekammer,…).
Allein die Zahlen belegen dies: Inzwischen nutzen über 500 von 3000 Hämophilen das System, Tendenz weiter steigend. In der Schweiz wurde smart medication™ flächendeckend eingeführt.
Für Studien nach GCP fehlt leider das Geld, obgleich die aktiven Teilnahmezahlen jede Hämophilie Studie Deutschland weit übertreffen. Aber wir werten fleißig aus (Siehe Anlage) und sind im Frühjahr 2016 allein mit vier Beiträgen auf der Jahrestagung der Gesellschaft für Hämostaseforschung (GTH) vertreten, dort auch auf zwei Symposien.
Ich muss allerdings sagen, dass mein Engagement, bei Kassen, Ministerien, KBV und Verbänden Klinken zu putzen stark nachgelassen hat. Mit Herrn Dr. Pollmann, der leider kürzlich verstarb, habe ich dies in großem Stil betrieben. Was hat es uns gebracht? Nichts.
Wenn sie noch eine Idee haben, wie wir aus sinnlosen, durch Lobbyisten und Nein-Sager getriebenen Diskussionen, zu konstruktiven Maßnahmen kommen, gern!
In der Zwischenzeit machen wir unsere Arbeit (durch Spenden an den VFTH e.V.) weiter. Das macht Freude, und wir lernen derzeit über Hämophilie mehr als je zuvor. Mögen auch andere dazulernen.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. med. Wolfgang Mondorf
1.Vorsitzender des VFTH e.V.
 zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Generelle Landarztquote ist vom Tisch

Der Masterplan Medizinstudium 2020 ist in trockenen Tüchern. Länder können, müssen aber keine Zulassungsquote für Landärzte in spe festlegen. mehr »

Was neue Onkologika den Patienten tatsächlich bringen

Ist das Glas halb voll oder halb leer? Neue Onkologika haben die Überlebenszeit von Krebspatienten in den vergangenen zwölf Jahren im Schnitt um 3,4 Monate verlängert. Dieser Vorteil geht oft zulasten der Sicherheit. mehr »

Kassen und KBVdrücken aufs Tempo

Bisher trat die Selbstverwaltung bei der Digitalisierung eher als Bremser auf. Bei den Formularen geben KBV und Kassen jetzt Gas: Im Juli kommt der digitale Laborauftrag. mehr »