Ärzte Zeitung, 06.03.2012

Sollen Kassen IGeL bewerten dürfen?

Mit einem Internet-Portal will der GKV-Spitzenverband über Selbstzahlerleistungen aufklären. Facharztverbände kritisieren, dass der Ansatz des Portals an den Patienten vorbeigeht.

Von Sabine Schiner

Kann die IGeL-Bewertung Kassenaufgabe sein?

Akupunktur am Kopf: besser als Medikamente?

© Ingram Publishing / Thinkstock

NEU-ISENBURG. Bis zu 7000 Besucher verzeichnet das Online-Portal www.igel-monitor.de täglich.

Die Plattform wurde vom Medizinischen Dienst des GKV-Spitzenverbandes entwickelt, um "wissenschaftlich fundierte Bewertungen" zu Selbstzahlerleistungen zu bieten.

Generell stehen viele Ärzte dem Ansatz des Portals positiv gegenüber. Strittig sind allerdings das Bewertungsverfahren und auch viele Ergebnisse der Bewertung.

Ein Beispiel: Akupunktur zur Prophylaxe bei Spannungskopfschmerzen. "Im Prinzip ist der Ansatz, im Bereich der IGeL auf Qualität zu schauen, sehr zu begrüßen", sagt Dr. Wolfram Stör, Vorsitzender der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur (DÄGfA) in München.

Er sieht allerdings einen Interessenskonflikt: Der GKV-Spitzenverband sei als Portalbetreiber nicht automatisch Anwalt der Patienten.

Zwar sei das Portal nicht kommerziell, doch über allen Dingen steht es seiner Meinung nach nicht: Wenn eine IGeL als positiv kategorisiert werde, stelle sich die Frage, warum sie nicht von der GKV bezahlt wird.

Der IGeL-Monitor fordere zudem die Überlegenheit der Akupunktur über die medikamentöse Therapie. Damit werde die Latte bewusst hoch gehängt.

Die Startseite des Portals kläre darüber nicht auf, sondern erkläre nur, dass nach wissenschaftlichen Arbeiten gesucht wird, die Aussagen zu Nutzen und Schaden eines IGeL-Angebots machen.

"Erheblich verbesserungsbedürftig" ist für ihn auch das Bewertungsverfahren. Die Akupunktur zur Prophylaxe bei Spannungskopfschmerzen wird in dem Portal als "unklar" kategorisiert.

Es wurden keine ausreichenden Daten gefunden, um Nutzen und Schaden zu beurteilen. Grundlage war unter anderem eine Cochrane-Review mit elf Studien, bei denen die Nadelakupunktur mit drei Kontrollbehandlungen verglichen wurde.

Mit nicht-medikamentösen Behandlungen, mit Scheinakupunktur - dabei werden Nadeln oberflächlich oder an Stellen gesetzt, an denen keine klassischen Akupunkturpunkte beschrieben sind - und mit Nichtstun, also ohne prophylaktische Therapie.

Patienten haben andere Wünsche als die GKV

Die Auswertung ergab, dass die Behandlung mit Akupunktur dem Nichtstun "signifikant überlegen" war. Ein Placebo-Effekt konnte aufgrund der großen Erwartungshaltung der Patienten hinsichtlich der Akupunktur nicht ausgeschlossen werden.

Hinweise auf die Überlegenheit der Akupunktur über andere nicht-medikamentöse Behandlungen wurden nicht gefunden.

Knackpunkt für die Prüfer: Anders als bei der Akupunktur gegen Migräne, die mit der Lichttherapie bei saisonaler Depression mit "tendenziell positiv" bewertet wurde, fanden die Mitarbeiter des Online-Portals keine Studien, die die Akupunktur zur Spannungskopfschmerz-Prophylaxe mit einer medikamentösen Therapie vergleichen.

"Das wäre jedoch die für uns relevante Vergleichsgruppe", heißt es in der Begründung.

Widerspruch kommt von den Fachgesellschaften. Akupunktur sei zur Prophylaxe von Spannungskopfschmerzen wirksam, sagt Dr. Gerhard Opitz, erster Vorsitzender der Akademie für Akupunktur (DAA) in München.

Angesichts der Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie beim Spannungskopfschmerz, sollte die Akupunktur als erstrangige Methode der Wahl eingestuft werden. "Pharmakologisch gibt es gar keine Alternative zu den Antidepressiva, die in solchen Fällen eingesetzt werden", sagt Opitz.

"Patientenwünsche sind anders als die Wünsche der GKV", sagt Wolfram Stör. Man wisse aus Studien, dass bis zu 80 Prozent aller Patienten in Deutschland sich für Naturheilverfahren interessieren und sich mehr sprechende und zuwendende Medizin wünschen.

"Der Aspekt der geringen Nebenwirkung ist für viele Patienten sehr wichtig", erläutert Stör. "Die Wirksamkeit der Methode wird im IGeL-Monitor daran gemessen, ob es der einzelne Punkt ist, der wirkt", so Stör.

Wichtiger sei, ob letztlich das gesamte Vorgehen helfe. Da seien die Ergebnisse der Studien eindeutig positiv. Stör: "Wenn der IGeL-Monitor trotzdem den Effekt als unklar bewertet, geht das an den Patientenbedürfnissen vorbei."

IGeL-Bewertungen im Kassenportal

Bisher wurden auf www.igel-monitor.de 24 Leistungen bewertet, weitere sollen in naher Zukunft folgen. Die zusammenfassende Bewertung des Nutzens und Schadens der IGeL erfolgt in fünf Kategorien: positiv, tendenziell positiv, unklar, tendenziell negativ oder negativ.

Elf untersuchte Individuelle Gesundheitsleistungen weisen dem Portal zufolge eine negative Nutzen-Schadensbilanz auf - dazu gehören die Bestimmung der Protein-C-Aktivität (Thrombose-Check), die Bestimmung des Immunglobulins G gegen Nahrungsmittel, die Colon Hydro-Therapie und die Messung des Augeninnendrucks zur Glaukom-Früherkennung.

Lediglich zwei Selbstzahlerleistungen haben auf ww.igel-monitor.de die Bewertung "tendenziell positiv" erhalten: die Lichttherapie bei saisonaler Depression und die Akupunktur zur Migräneprophylaxe. (ava)

[10.03.2012, 17:40:42]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Eingefleischte Vegetarier?
IGeL- und Selbstzahlerleistungen sind dem Spitzenverband der GKV-Kassen und seinem Medizinischen Dienst verständlicherweise ein Dorn im Auge. Denn diese weisen unmissverständlich darauf hin, dass entgegen den unverbindlichen und vagen Auskünften der Kassen-Hotlines: "Selbstverständlich m u s s Ihr Arzt a l l e s medizinisch Notwendige verordnen", in der GKV k e i n Anspruch auf optimale, umfassende und bestmögliche ärztliche Betreuung und Versorgung besteht.

Im IGeL-Monitor heißt es: "...IGeL...(sind)...medizinische Maßnahmen..., die nicht zeigen..., dass sie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten". Aber indem der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA restriktiv über Art und Umfang der aktuellen GKV-Leistungspflicht mit Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V entscheidet ("Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen"), liegt der entscheidende Sprengstoff. A l l e Leistungen j e n s e i t s des Wirtschaftlichkeitsgebotes mit Wunsch-, Zusatz- und Luxusleistungen können gerade k e i n e GKV-Leistungsinhalte sein. Dazu gehört z. B., dass der G-BA entgegen positiver Datenlage die Verordnungsfähigkeit von Blutglucose- Teststreifen bei Typ-2-Diabetikern massiv zu Lasten von Patienten und Ärzten eingeschränkt hatte.

Wenn aber der GKV-Kassenverband Lichttherapie bei saisonaler Depression und Akupunktur zur Migräneprophylaxe in seinem IGeL-Monitor als "tendenziell positiv" einschätzt, müssten diese beiden Therapien nicht längst Kassenleistungen sein? Die Meinungen des Berufsverbands der Augenärzte zur kontroversen Beurteilung der Tonometrie mit begleitender Augenuntersuchung zur Glaukomfrüherkennung sind in der Ärzte Zeitung ausführlich dokumentiert:

http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirtschaft/igel/article/803019/debatte-neuen-igel-monitor-entfacht.html

Besonders perfide ist die kassenseitige Einschätzung zur sonografischen Ovarialkarzinomprophylaxe. Wohl wissend, dass diese "fünfthäufigste Krebstodesursache bei Frauen" durch "ein jährliches Abtasten ab dem 20. Lebensjahr" als GKV-Pflichtleistung überhaupt nicht rechtzeitig detektiert werden kann, wird auch noch der Unsinn verbreitet "mit Ultraschalluntersuchung sterben gleich viele Frauen an Eierstockkrebs wie ohne Untersuchung". Als ob irgendeine Diagnostik und n i c h t die bisher hilflosen bis vergeblichen Therapiemöglichkeiten die extrem hohe Ovarialkarzinommortalität wesentlicher beeinflussen würden? Doch damit nicht genug, den Patientinnen wird auch noch Angst gemacht! "Frauen (werden) durch Fehlalarme häufig unnötig beunruhigt und sogar eigentlich gesunde Eierstöcke entfernt" ist, mit Verlaub, pure Demagogie angesichts einer in der Regel tödlich verlaufenden Tumorerkrankung.

Stichwort "Kunsttherapie" bei Krebs und psychischen Erkrankungen: Wie können denn derartige IGeL-Leistungen im GKV-Monitor als "unklar" bewertet werden, wenn andererseits Kunst- und übrigens auch die Musiktherapie in fast jedem Fachkrankenhaus, in REHA- und AHB-Kliniken integraler Bestandteil interdisziplinärer Behandlungskonzepte bei diesen Morbiditäten sind?

Stichwort HbA1c-Bestimmung als Prädiktor für die Manifestation eines Diabetes mellitus: "Zur Diabetes-Vorsorge wird im 'Check-up', den die gesetzlichen Krankenkassen ab dem 36. Lebensjahr bezahlen, der Zuckergehalt direkt im Blut und im Urin bestimmt" sagt der IGeL-Monitor. Jedem, der medizinisch auch nur halbwegs bei Verstand ist, muss klar sein, dass es sich bei der GKV-Leistung nur um eine Stoffwechsel-Momentaufnahme handelt; dass Glucose im Urin erst ab einer Harnschwelle von ca. 180 mg% Blutglucose nachweisbar ist; und dass der HbA1c die Berechnung des durchschnittlichen Glucosespiegels der letzten 60 Tage ermöglicht. Nicht zuletzt deshalb haben US-amerikanische und auch europäische Fachgesellschaften ein generelles HbA1c-Screening empfohlen.

Die Liste der Fehleinschätzungen im IGeL-Monitor des Spitzenverbandes der GKV-Kassen ließe sich noch fortsetzen. Mein persönliches Resümee ist, dass hier eingefleischte Vegetarier die Zubereitung von Fleischgerichten beschrieben haben.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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