Ärzte Zeitung online, 11.11.2011

Tote Frühchen: Ein Fehler und viele Fragen

Warnsignale nicht erkannt? Der Tod der drei Bremer Frühchen hätte womöglich verhindert werden können - der Keim wütet schon seit einem halben Jahr in der Klinik. Das Krankenhaus räumt Fehler ein, es gibt den ersten Rücktritt.

Tote Frühchen: Ein Fehler und viele Fragen

Rede und Antwort: Politik und Klinikleitung in Bremen erklären sich zum Frühchen-Tod.

© dpa

BREMEN (cben/eb). Immer mehr Ungereimtheiten im Zusammenhang mit der Infektionswelle in der Bremer Neonatologie: Offenbar sind weit mehr Frühchen der Neonatologie im Klinikum Bremen Mitte infiziert beziehungsweise besiedelt als bisher bekannt war.

Die Bremer Bürgerschaft hat beschlossen einen parlamentarischen Untersuchungsausschuss zum Thema einzusetzen. Unterdessen ist der Hygieneverantwortliche für das Klinikum Bremen-Mitte von seinem Amt zurück getreten.

 "Wir mussten feststellen, dass wir bereits am 30. Mai 2011 einen ersten Nachweis des Keims und eine Infektion in der Neonatologie hatten", sagt Karen Matiszick, Sprecherin der Klinikholding "Gesundheit Nord", zu der das Klinikum gehört.

Bereits 23 Kleinkinder infiziert

Dazu kamen eine Infektion und zwei weitere Nachweise im Juni 2011. "Spätestens nach zwei Infektionen hätten wir das Gesundheitsamt informieren müssen, das ist unsere bittere Erkenntnis", so Matiszick.

Nach jetzigem Stand haben Experten den multiresistenten Keim bei 23 Babys festgestellt, davon erkrankten neun. Drei Frühchen starben im August und Oktober nach einer Infektion mit dem Erreger.

Möglicherweise hätte eine frühe Meldung den Tod dreier Frühchen seit August 2011 verhindern können. Aber die Daten wurden nicht an das Gesundheitsamt weiter gegeben.

Versäumnis völlig unverständlich

Warum die Meldung unterblieb, ist unklar. "Wir wissen nicht, ob es sich um menschliches Versagen handelt oder um Systemversagen", so Matiszick. "Aus heutiger Sicht ist dieses Versäumnis vollkommen unverständlich."

Klinikleitung und Gesundheitsbehörde hatten die Vorfälle erst in der vergangenen Woche bekanntgegeben.

Nach bisheriger Darstellung war die Infektionswelle Ende Juli auf der Frühchenstation ausgebrochen. Am 25. Juli war ein Frühchen an einer Hirnblutung auf der betroffenen Station gestorben.

Hygienebeauftragter zurückgetreten

Die Staatsanwaltschaft ermittelt zurzeit wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung und Körperverletzung.

Unterdessen ist Professor Hans-Iko Huppertz der Chefarzt der Neonatologie und der Professor-Hess-Kinderklinik an dem Klinikum von seinem Amt als Hygieneverantwortlicher für zurück getreten.

Die Medizinische Direktorin Dr. Brigitte Kuss hatte das Amt an Huppertz delegiert. "Herr Professor Huppertz hat diese Zuständigkeit jetzt abgegeben, weil er zugleich als Chefarzt Betroffener und als Hygieniker Verantwortlicher war", so Matiszick.

Ausschuss soll die Fälle beleuchten

Nun soll auch ein parlamentarischer Untersuchungsausschuss der Bremer Bürgerschaft die Gründe für die Infektionswelle ermitteln sowie Kontrolle und Aufsicht der Kliniken beleuchten.

Der Ausschuss wird auf Vorschlag der CDU und der rechtsgerichteten Partei "Bürger in Wut" eingesetzt.

Die neuerlichen Fälle von Klebsiella pneumoniae seien nach Hinweisen des Robert Koch-Instituts (RKI) entdeckt worden, hieß es.

Matiszick: "Das RKI hat uns darauf gestoßen und dann haben wir die Akten überprüft und die Fälle entdeckt."

Melde erst fünf Tage später

Die Klinik hatte erst Anfang September das Gesundheitsamt eingeschaltet. Das Gesundheitssenatorin Renate Jürgens-Pieper (SPD) untergeordnete Amt informierte seine Chefin erst Anfang November - fünf Tage nach dem letzten Todesfall.

Die Senatorin verhängte sofort einen Aufnahmestopp und forderte Experten vom RKI an. Ob es einen Todesfall verhindert hätte, wenn das Robert Koch-Institut früher hinzugezogen worden wäre, sei zurzeit spekulativ, sagte Hansen.

Jürgens-Pieper kündigte an, kommende Woche darüber zu entscheiden, ob sie Disziplinarverfahren gegen Beamte oder dienstliche Verfahren gegen Angestellte einleite. Solange die Staatsanwaltschaft ermittle, würden solche Verfahren aber ausgesetzt.

Bahr kündigt Bericht an

Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) sieht derzeit keine weitere Ansteckungsgefahr. "Bisherige Erkenntnisse zeigen, dass wir mit keinen neuen Infektionen im Moment zu rechnen haben", sagte Bahr am Freitag in Berlin.

Er kündigte an, der RKI-Abschlussbericht werde "spätestens in zwei Wochen" veröffentlicht.

Nach den Worten des Ministers wurden der gesetzliche Rahmen des Infektionsschutzgesetzes und andere Regeln in Bremen "offensichtlich nicht ausreichend beachtet".

Minister will sich nicht einmischen

Auch seien die Vorfälle wohl nicht schnellstmöglich gemeldet worden. Zu prüfen sei deshalb: "Wo genau ist der Fehler passiert; und warum sind die Meldepflichten nicht eingehalten worden?"

"Das muss aber in Bremen geschehen, da will ich mich nicht einmischen", sagte Bahr. Er erwarte, dass Krankenhäuser die Vorschriften befolgten.

[11.11.2011, 17:52:47]
Dr. Karlheinz Bayer 
zweierlei Maß ?
Einen Tag vor dem Aertuikel hier stand im Ärzteblatt:

"Hebamme für Tod eines Babys verurteilt ... nach dem Tod eines Babys in der Universitätsklinik Leipzig ist eine Hebamme der fahrlässigen Körperverletzung schuldig gesprochen worden ... Das Amtsgericht Leipzig verurteilte die 49-Jährige am Donnerstag zu einer Geldstrafe von 3000 Euro. Die Hebamme hätte die Mutter ... besser überwachen müssen, urteilte das Gericht."

Und in dem Artikel jetzt steht, für mich vollkommen unnachvollziehbar, der gesetzliche Rahmen des Infektionsschutzgesetzes und andere Regeln in Bremen seien offensichtlich nicht ausreichend beachtet worden, und der Chefarzt sei "von seinem Amt zurückgetreten", weil er zugleich als Chefarzt Betroffener und als Hygieniker Verantwortlicher war ... wie kann man bei 23 infizierten, gefährdeten aber nicht gemeldeten Kindern und drei Todesfällen "zurücktreten"?
Die Botschaft heißt, daß die Staatsanwaltsachaft ermittelt.
In meinen Augen müßte die Klinik vorsorglich geschlossen werden, jedenfalls so lange, bis sichergestellt ist, daß sie nicht mehr Keimträger ist - früher nannte man das Quarantäne. Heute versucht man mit Hygieneplänen um die Quarantäne herumzukommen.
Klar, eine Meldung von 23 Fällen hätte zu einer Schließung des Hauses fphren können oder müssen.

Das System ist falsch, solange man Hebammen wegen mangelhafter Überwachung als fahrlässig verurteilt und die Nichtmeldung überwachter und definitiv gefundener Erreger lediglich als Anlaß erachtet, sein Amt niederzulegen. Das ist in meinem Rechtsempfinden schon nicht mehr fahrlässig, sondern grob fahrlässig oder sogar vorsätzlich.

Dr.Karlheinz Bayer, Bad Peterstal
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