Ärzte Zeitung, 27.11.2012

Operation Abrechnung

Für MVZ wird die Luft dünn

Abrechnungsfehler können MVZ künftig die Existenz kosten. Denn drei höchstrichterliche Entscheidungen erlauben den KVen nun, den Zentren auch bei kleinen Fehlern sogleich die Zulassung zu entziehen.

Von Ingo Pflugmacher

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Genaues Screening beugt Fehlern vor: In MVZ sollte seit diesem Quartal jeder angesetzte Euro vorab gut durchleuchtet werden.

© George M Muresan / istockphoto

BONN. Das Bundessozialgericht hat in den vergangenen Monaten drei Urteile zum Zulassungsentzug gefällt, die für alle Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) von wesentlicher, gegebenenfalls existenzieller Bedeutung sind.

Bei Verstößen eines MVZ gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung oder das Gebot der persönlichen Leistungserbringung besteht nämlich nur noch ein ganz enger Handlungskorridor, um den Entzug der MVZ-Zulassung zu verhindern.

Die drei Urteile fügen sich zu einem Mosaik zusammen, das jedes MVZ kennen muss, um bei Abrechnungsfehlern richtig zu reagieren.

Mit der Entscheidung vom 21.03.2012 (Az.: B 6 KA 22/11 R) hat das BSG erstmals herausgearbeitet, welche Kernpflichten einem MVZ, also dessen kaufmännischer und ärztlicher Leitung, obliegen.

Hiernach ist das MVZ für die organisatorischen Abläufe, insbesondere den Einsatz der Ärzte und für die Korrektheit der Abrechnung, verantwortlich.

Die Verantwortung für die ordnungsgemäße Behandlung der Patienten obliegt demgegenüber in erster Linie dem einzelnen behandelnden Arzt.

"Gute Führung" zählt für MVZ nicht

Auf den Punkt gebracht stellt das BSG in dieser Entscheidung fest, dass die Pflichtenkreise eines Vertragsarztes einerseits und eines MVZ andererseits unterschiedlich zugeschnitten sind: Beim Vertragsarzt stellt das Abrechnungswesen nur eine Nebentätigkeit dar, Pflichtverstöße in diesem Bereich können deshalb unter Umständen geringer geahndet werden.

Beim MVZ ist die richtige Abrechnung dagegen die wesentliche Kernpflicht. Das BSG formuliert wörtlich, dass die Entziehung der MVZ-Zulassung bei Verstößen gegen diese Kernpflicht "nicht das letzte, sondern das einzige Mittel" sei, das Kassen und KVen zur Verfügung steht, um ihre Verantwortung für eine korrekte Leistungserbringung und -abrechnung effektiv wahrzunehmen.

Mit seiner weiteren Entscheidung vom 17.10.2012 (Az.: B 6 KA 49/11 R) hat das BSG sodann das Rechtsinstitut des sogenannten Wohlverhaltens während der Dauer des Zulassungsentzugsverfahrens aufgegeben.

Durch frühere Urteile war die Möglichkeit eröffnet worden, ein fehlerfreies Verhalten während eines anhängigen Zulassungsentzugsverfahrens positiv zu berücksichtigen.

Dies ist seit der Änderung der Rechtsprechung durch die Entscheidung vom 17. Oktober nicht mehr möglich. Auch wenn diese Entscheidung das Fehlverhalten eines Vertragsarztes betraf, gilt sie in gleicher Weise für MVZ.

So lässt sich die Strafe verhindern

Fasst man die wesentlichen Aussagen dieser beiden Urteile zusammen, so ergibt sich für MVZ Folgendes: Da die ordnungsgemäße Abrechnung die maßgebliche Kernpflicht eines MVZ ist, kann ein Zulassungsentzugsverfahren schon bei wenigen Falschabrechnungen oder Verstößen gegen die persönliche Leistungserbringung eingeleitet werden.

Dem MVZ ist es verwehrt, sich auf späteres Wohlverhalten zu berufen. Damit stehen die Ergebnisse solcher Verfahren eigentlich fest. Die Zulassung ist zu entziehen.

Den einzigen Ausweg eröffnet schließlich das dritte Urteil des BSG, nämlich die Entscheidung vom 9. Februar 2011 (Az.: B 6 KA 49/10 B).

Hier hat das BSG festgestellt, dass derjenige, der an der "Aufklärung der gegen ihn erhobenen Vorwürfe kooperativ mitwirkt und glaubhaft machen kann, sich in Zukunft korrekt zu verhalten", anders zu behandeln ist als derjenige, der auch nach Feststellung der Pflichtwidrigkeit seines Verhaltens keine geänderte Einstellung erkennen lässt.

Zwar ist die Entscheidung zur Wiederzulassung eines Arztes nach erfolgter Zulassungsentziehung ergangen. Das BSG bezieht sich aber in seiner Urteilsbegründung ausdrücklich auf das notwendige Vertrauen der Kassen und KVen in das ordnungsgemäße Verhalten des Arztes oder des MVZ.

Ob dieses Vertrauensverhältnis besteht oder zerrüttet ist, ist im Zulassungsentzugsverfahren die entscheidende Frage.

MVZ müssen schnell handeln

Stellt ein MVZ also fest, dass eine eingereichte Abrechnung fehlerhaft ist, so muss es sehr genau überlegen, ob es nicht die Hintergründe der Falschabrechnung und deren Umfang selbst ermittelt, der KV die Ergebnisse offenbart und zeitgleich Maßnahmen umsetzt, um zukünftige Abrechnungsfehler auszuschließen.

Nur dies kann nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG als kooperative Mitwirkung und eigeninitiativ durchgeführte Organisations- und Verhaltensänderung einen Zulassungsentzug verhindern.

Jedes Abwarten und Hoffen, ein Fehler würde nicht auffallen, ist mit höchsten Risiken verbunden. Wenn der Fehler später doch offenbar wird, besteht rechtlich kaum noch Argumentationsspielraum.

Es stellt sich schließlich die Frage, wie mit Abrechnungsfehlern umzugehen ist, die in der Vergangenheit stattgefunden haben, vom MVZ aber bisher noch nicht der KV offengelegt wurden.

Ein Lösungsansatz könnte sich aus dem Gedanken der Entscheidung des BSG von Oktober 2012 ergeben, wonach wegen der Änderung der Rechtsprechung zur Berücksichtigung des Wohlverhaltens die neuen rechtlichen Grundsätze erst auf neue Verfahren anzuwenden sind.

Überträgt man diesen Gedanken auf die mit der Entscheidung vom März 2012 erstmals konturierte Kernpflicht des MVZ zur richtigen Abrechnung, so lässt sich argumentieren, dass die neuen, extrem strengen Grundsätze erst auf Abrechnungsquartale nach Veröffentlichung der Entscheidung anwendbar sind.

Die Veröffentlichung in der juristischen Fachliteratur erfolgte im September 2012. Das heißt, seit diesem Quartal sollte jedes MVZ noch sorgfältiger die Einhaltung des Gebotes der persönlichen Leistungserbringung und die peinlich genaue Abrechnung sicherstellen und kontrollieren.

Gastbeitrag von Dr. Ingo Pflugmacher. Ingo Pflugmacher ist Fachanwalt für Medizin- und Verwaltungsrecht und Partner der Anwaltskanzlei Busse & Miessen in Bonn.

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