Ärzte Zeitung, 06.11.2013

Diabetischer Fuß

Im Fußnetz wird nur selten amputiert

Viele Diabetiker in der Region Köln verdanken es einem Modellprojekt, dass sie noch auf eigenen Füßen laufen können. Beim Fußsyndrom werden dort 75 Prozent mehr Gliedmaßen erhalten als im Bundesdurchschnitt - dank Kooperation von Praxen und spezialisierten Zentren.

Von Wolfgang Geissel

Drei von vier drohende Amputationen werden verhindert

Auch kleine Fußwunden werden im Fußnetz penibel versorgt, denn sie können bei Diabetikern schnell große Probleme verursachen.

© CID GmbH

Die Zahl an Amputationen in Deutschland ist im internationalen Vergleich erschreckend hoch, warnt die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG).

Zwei Drittel der jährlich etwa 60.000 Amputationen sind die Folge von Diabetes. Die Hälfte der etwa 40.000 diabetesbedingten Eingriffe sind dabei Major-Amputationen oberhalb des Sprunggelenks.

Die Aussichten der Betroffenen sind schlecht: Innerhalb von vier Jahren werden mehr als die Hälfte der bereits einseitig amputierten Patienten auch auf der Gegenseite amputiert.

Die meisten der Gliedmaßen könnten erhalten werden, betont die DDG. Trotzdem stagnieren die Zahlen seit Jahren auf hohem Niveau.

Wie sich die Rate an Amputationen bei uns senken lässt, zeigt das Fußnetz "Rheinland, Hamburg, Berlin" auf. Eine Keimzelle war ein in Köln gegründetes Netzwerk von Praxen, Kliniken, Spezialeinrichtungen und Krankenkassen. Betroffene werden darin multidisziplinär betreut.

Im Mittelpunkt stehen diabetologische Schwerpunktpraxen, die sich unter anderem auf die Prävention und Therapie von diabetischem Fußsyndrom (DFS) spezialisiert haben.

Das Kölner Netz wurde schon vor Längerem mit Netzen in der Region Nordrhein sowie Netzen in Hamburg und Berlin fusioniert.

Schneller Zugang zu Spezialisten

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Ohne Zeitverzug können dort Betroffene mit Komplikationen zu Spezialisten des Netzes vermittelt werden. Dazu gehören etwa Radiologen, Angiologen, Gefäß- und Wundchirurgen.

Auch andere Berufsgruppen wie Podologen, Pflegekräfte oder orthopädische Schuhmacher kooperieren mit dem Netzwerk.

Und schließlich trägt auch die gute Zusammenarbeit mit Hausärzten und Krankenkassen zum großen Erfolg des Netzwerks bei.

"Bei einer akuten Wunde muss es sehr schnell gehen", sagt Dr. Matthias Kaltheuner. Der Internist aus Leverkusen ist Vorstandsmitglied des Berufsverbandes der diabetologischer Schwerpunktpraxen in Nordrhein (BdSN) und hat das Fußnetz seit seiner Gründung begleitet.

Von den persönlichen Kontakten und eingespielten Behandlungspfaden in dem Netz können die Patienten stark profitieren, betont er. Hervorgegangen ist das Fußnetz, dem mittlerweile allein in der Region Köln etwa 50 Praxen und Institutionen wie Kliniken angehören, aus einem Qualitätszirkel von Diabetologen, der sich 1993 gegründet hat.

Man kannte sich, hatte ähnliche Probleme und gründete dann vor etwa zehn Jahren einen speziellen Fußnetz-Qualitätszirkel. Verhandlungen mit den Krankenkassen für einen integrierten Versorgungsvertrag (IGV) wurden wenig später aufgenommen.

Vergütung deckt die Kosten ab

"Wundbehandlungen werden im EBM mit 20 Euro pro Patient und Quartal vergütet", sagte der Diabetologe im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

Das reicht aber nicht aus, um diabetische Fußwunden richtig versorgen zu können. Denn die Behandlung ist langwierig und kann viele Monate und manchmal sogar Jahre dauern.

"Im IGV zum diabetischen Fußsyndrom haben wir erreicht, dass die Vergütung das notwendige Vorgehen abdeckt." Hierzu müssen auch etliche Bedingungen erfüllt werden.

Dazu gehören ausführlich dokumentierte Behandlungen (Vollerfassung) und ein Benchmarking: Heilungsquoten, Dauer der Therapien, Gefäßinterventionen, Krankenhaustage und Todesfälle müssen lückenlos erfasst werden, ebenso wie die Stadieneinteilung der Wunden mit Fotos.

Pflicht sind auch regelmäßige Hospitationen, bei denen Ärzte nach einer kurz vorher festgelegten Liste die Behandlungsdaten von Patienten vorstellen.

Auch müssen die Ärzte regelmäßig an Qualitätszirkeln teilnehmen, in denen die Therapie-Ergebnisse diskutiert werden. Wer die Regeln des Fußnetzes nicht einhält, wird ausgeschlossen, so Kaltheuner: "Auch das ist schon vorgekommen."

Gesundheitspreis NRW im Jahr 2012

Dass die multidisziplinäre Versorgung vielen Patienten Amputationen und Klinikaufenthalte erspart, wurde mehrfach belegt. Stolz ist Kaltheuner auf eine Rate von knapp zwei Prozent Major-Amputationen bei DFS. "Eine solch niedrige Rate können international nur gute spezialisierte Zentren vorweisen", sagt er.

Zum Vergleich: Die Rate von Major-Amputationen bei DFS liegt in Deutschland im Mittel bei acht Prozent. Dass eine solch niedrige Amputationsrate im Rheinland sowie in Hamburg und Berlin flächendeckend mit einer etablierten Versorgung erreicht worden ist, spornt die Beteiligten weiter an.

Das Fußnetz Rheinland wurde 2012 mit dem Gesundheitspreis NRW ausgezeichnet. Inzwischen hat das Projekt auch Schule gemacht.

Das Projekt

Idee und Umsetzung: Niedergelassene Diabetologen und Spezialisten wie Angiologen und Chirurgen haben 2003 das Kölner Fußnetz gegründet, um die hohe Rate von Amputationen bei diabetischem Fußsyndrom (DFS) zu senken.

Probleme: Wundversorgung bei DFS erfordert viel Zeit. Bei Komplikationen brauchen Patienten schnelle Hilfe von Spezialisten.

Hindernisse: Wundversorgung wird im EBM mit nur 20 Euro pro Quartal vergütet. Im Fußnetz wird in einem Integrierten Versorgungsvertrag eine angemessene Bezahlung gewährleistet.

Neuropathie: Betroffene mit Wunden haben eine gute Prognose

Patientenbeispiele verdeutlichen, wie sich die Teamarbeit in dem Fußnetz auf die Versorgungsqualität auswirkt. Typisch ist etwa der Diabetiker, der wegen einer Neuropathie nicht mehr wahrnimmt, wenn er seinen Fuß überlastet. Nach und nach bilden sich Schwielen, die mit der Zeit aufreißen und zu schlecht heilenden Wunden führen.

Sind Durchblutungsstörungen auszuschließen, werden die Patienten im Fußnetz in einer angeschlossenen Schwerpunktpraxis ambulant versorgt. Unter Druckentlastung und mit strukturierter Wundbehandlung heilen die Läsionen meist aus, ohne dass eine stationäre Therapie nötig ist. Von großer Hilfe für die Versorgung der Patienten sind medizinische Fachangestellte, die im Fußnetz in Kursen zu "Wundassistenten DDG" ausgebildet werden, berichtet Dr. Matthias Kaltheuner aus Leverkusen. (eis)

Hohes Risiko bei Patienten mit Verschlusskrankheit

Kommt zum Diabetes eine arterielle Verschlusskrankheit (AVK) hinzu, dann besteht bei Fußwunden ein hohes Amputationsrisiko. Hier müssen häufig sehr rasch eine gefäßmedizinische Diagnostik beim Spezialisten und gegebenenfalls eine Revaskularisation eingeleitet werden.

Dabei kommen nach Angaben von Dr. Matthias Kaltheuner heute meist endovaskuläre Methoden wie perkutane transluminale Angioplastie (PTA) infrage und inzwischen seltener Operationen. Mit rechtzeitigen Interventionen lassen sich so immer wieder Gliedmaßen retten. Hilfreich wirkt sich hier auch das Prinzip der AG Fuß der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) aus: Ohne Gefäßdarstellung und ohne Zweitmeinung sollten generell keine Amputationen vorgenommen werden(Oppenheimer Erklärung unter www.ag-fuss-ddg.de, bei "über uns"). (eis)

Gefürchtet sind Komplikationen mit multiresistenten Keimen

Die Wunden von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom können mit multiresistenten Keimen wie MRSA infiziert sein. Viel Aufwand und Erfahrung ist daher für Hygienemaßnahmen in den Praxen nötig. Betroffene müssen meist stationär eingewiesen und intravenös mit Antibiotika behandelt werden.

Infektionen in Knochen und Weichteilen müssen zudem vom seltenen Charcot-Fuß abgegrenzt werden. Hier kommt es durch Überlastung zu einer aseptischen Entzündung. "Die typischen Anfangssymptome - meist einzelner warmer und rot geschwollener Fuß ohne Wunden - werden gelegentlich völlig verkannt", sagt Dr. Matthias Kaltheuner. Bei Verdacht ist eine schnelle Diagnostik mit Röntgen und MRT gefragt, um so mit einer spezifischen Therapie der Zerstörung der Knochen entgegen wirken zu können. (eis)

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