Ärzte Zeitung, 15.11.2011

Pingelige oder qualitätsbewusste PKV?

Wenn private Krankenversicherer sich weigern, eine Arztrechnung zu bezahlen, hat das nicht unbedingt etwas mit dem steigenden Kostendruck zu tun. Oft ist daran der Versicherte selbst schuld. Viele Privatpatienten seien zu blauäugig, sagt der PKV-Ombudsmann.

Pingelige oder Qualitätsbewusste PKV?

Dr. Klaus Theo Schröder ist seit Januar 2011 PKV-Ombudsmann.

© STAR-MEDIA / imago

DORTMUND (iss). Wenn private Krankenversicherer (PKV) die Kostenübernahme für Leistungen ablehnen, die sie als medizinisch nicht notwendig einstufen, ist das nicht unbedingt Ausdruck des steigenden Kostendrucks.

In solchen Entscheidungen kann sich auch eine höhere Aufmerksamkeit der Branche für die Qualität der Leistungen widerspiegeln, glaubt Dr. Klaus Theo Schröder, ehemaliger Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium und seit Januar 2011 PKV-Ombudsmann.

"In der PKV wird zunehmend diskutiert, was eine qualitativ gute Versorgung ist", sagte Schröder in Dortmund.

"Ein Fortschritt, wenn Qualitäts-Aspekte eine größere Rolle spielen"

Bei den Beschwerden von Privatversicherten, die beim Ombudsmann eingehen, betreffen 18 Prozent Streitigkeiten über die medizinische Notwendigkeit. Während die Versicherer früher in vielen Fällen anstandslos gezahlt hätten, würden sie heute die Kostenübernahme bei Lifestyle-Produkten ablehnen.

Auch würden sie Kunden darauf hinweisen, wenn eine Behandlung nicht leitliniengerecht war. "Ich halte es für einen Fortschritt, wenn Qualitäts-Aspekte eine größere Rolle spielen", sagte Schröder.

PKV-Unternehmen sollten Versicherten aufklären

Ein Problem der PKV-Unternehmen sei, dass sie den Kunden solche Zusammenhänge häufig nicht richtig kommunizieren.

In seiner bisherigen Arbeit als Schlichter habe er die Erfahrung gemacht, dass viele Versicherte schon damit zufrieden sind, dass ihnen endlich einmal jemand die Dinge richtig erklärt.

Viele PKV-Kunden sind selbst schuld

Manchen Ärger darüber, dass ein Versicherer eine Rechnung nicht bezahlen will, hätten sich die PKV-Kunden auch selbst zuzuschreiben, findet Schröder.

So landeten immer wieder Fälle auf seinem Schreibtisch, bei denen Versicherte vor einer planbaren teuren Behandlung weder einen Kostenvoranschlag eingefordert noch den Versicherer gefragt hatten, welchen Anteil der Kosten er übernimmt.

"Die Versicherten dürfen nicht so blauäugig an diese Sachen herangehen", sagte der Ombudsmann.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Im Sinne der Qualitätssicherung

[16.11.2011, 12:46:57]
Dipl.-Psych. Martin Runge 
"...nicht leitliniengerecht war..."
Bei den Aussagen von Dr. Schröder steigt mein Blutdruck. Fakt ist doch, dass einige PKV durch eine zusehends rigide Erstattungs-, d.h. Ablehnungspraxis auffallen. Mit der Begründung "nicht leitliniengerecht" wird sowohl die medizinische Weiterentwicklung und Methodenvielfalt in den Behandlungen begrenzt,als auch Patienten auch eine optimale (teurere) Behandlung verweigert.
Es geht bei den Ablehnungen eben nicht nur um "Lifestylepräparate". Hier wird eine wachsende Kostenübernahmeverweigerungshaltung einiger Versicherungen von Herrn Schröder auch noch als Qualitätsentwicklung verkauft - ERGO, ups, also, das empfinde ich als Dreistigkeit und Etikettenschwindel!
Rein privat habe ich gerade ein Verfahren gegen die PKV meiner Frau laufen. Die Antwort der Versicherung hatte geschätzte 30! Rechtsanwälte im Briefkopf. Da weiß man doch gleich wo man gelandet ist... Endlich eine Versicherung die mich versteht. zum Beitrag »
[15.11.2011, 19:08:10]
Dr. Jürgen Schmidt 
Ein düsteres Kapitel
Als Privatprämienzahler, der gelegentlich kollegiale Hilfe in Anspruch nehmen muß, wundert man sich nicht nur über die Beiträge, sondern auch die Arztrechnungen.
Letztere dürften für die Klientel, die nicht vom Fach ist, noch deutlich höher ausfallen.

Soweit die PKV auch Heilpraktikerrechnungen bezahlt, schlägt die Verdoppelung der Heilpraktikerniederlassungen in den letzten 10 Jahren ebenso zu Buche, wie die Fülle an alternativen Leistungsangeboten, vom Elektromagnetismus gegen Stimmungsschwankungen und Rhinophym, bis zu obskuren Medikationen und orthomolekularen Verabreichungen von Nährstoffen aufgrund zweifelhafter Bedarfsdiagnosen williger Laboratorien. Die Scharlatanerie macht vor dem ärztlichen Lager längst nicht mehr halt.

Dass sich eine Versicherung angesichts dessen nicht allzu selten auf die Hinterbeine stellt, ist verständlich.

Das Rollenverständnis eines Ombudsmannes sollte aber prinzipiell nicht mit der Rolle des guten Onkels verwechselt werden, der die Ablehnung von Erstattungen kundenverträglich erklärt und der PKV ein medienwirksames Alibi verschafft. Mit Herrn Schröder handelt es sich nicht nur deshalb um eine Fehlbesetzung, weil er der vorherigen Regierung gedient und auch die einsichtigsten Kollegen mit manchem Auftritt tief verärgert hat. zum Beitrag »
[15.11.2011, 18:39:21]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Ein Fall für die BaFin?
Wenn ich den Ombudsmann richtig verstehe, haben die PKV-Versicherer früher in vielen Fällen anstandslos gezahlt, auch wenn k e i n e medizinische Notwendigkeit bzw. Sinnhaftigkeit für die abgerechneten ärztlichen Leistungen bestanden hat. Das heißt mit anderen Worten, für nicht medizinisch begründete Leistungen wurde e n t g e g e n üblichen versicherungskaufmännischen Gepflogenheiten die Beitragseinnahmen quasi zum Fenster hinaus geworfen?

Dann wundert mich nicht, dass Altersrückstellungen nicht reichen und echte medizinische Fortschritte bzw. wirksame Innovationen nur noch über massive Prämienanhebungen bei den Versicherten ausgeglichen werden können. Der frühere "Schlendrian" soll jetzt über den Anteil von 18 Prozent Streitigkeiten bei abgelehnten Kostenübernahmen von ärztlichen "Lifestyle-Produkten" überreguliert werden? Das wäre dann allerdings ein neuer Arbeitsauftrag für die Bundesaufsicht für das Versicherungswesen bei der BaFin (Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht).

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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