Ärzte Zeitung, 23.05.2011

Rezeptbetrüger sind nur schwer zu fassen

Der Abrechnungsbetrug im Saarland brachte eine Welle von weiteren Ermittlungen innerhalb des GKV-Systems ins Rollen. Dagegen bleiben die schwarzen Schafe bei den privaten Kassen noch weitgehend unentdeckt.

Von Michael Kuderna

Rezeptbetrüger sind nur schwer zu fassen

Werden Ärzte wegen Betrugs verurteilt, müssen sie mit weiteren Sanktionen der Gesundheitsbehörden rechnen.

© Gina Sanders / fotolia.com

Seit der Einrichtung einer eigenen Ermittlungsgruppe der Polizei wurden im Saarland Verfahren gegen rund 160 niedergelassene Ärzte, 60 Apotheker und 70 andere Gesundheitsdienstleister wie Masseure oder Optiker eingeleitet. Aber auch weit mehr als tausend Patienten standen oder stehen im Verdacht, sich bei unlauteren Geschäften bereichert zu haben.

Versichertenkarten wurden gehandelt, nicht erbrachte Leistungen abgerechnet, unnötige Rezepte eingelöst und in bar oder in Form von Kosmetika, Potenzmitteln und anderer Naturalien belohnt.

Dauerhafter Entzug der Approbation ist selten

Am Anfang stand Kommissar Zufall: Bei Vernehmungen berichtete im Jahr 2003 ein früherer Drogenhändler, mehr als mit dem Rauschgift habe er mit Luft-Rezepten verdient.

Dieser Fall hatte nicht nur für die Beteiligten nachhaltige Folgen. Eine Allgemeinärztin wurde zu dreieinhalb Jahren Haft verurteilt, zwei Arzthelferinnen und mehrere Apotheker erhielten Bewährungsstrafen.

Eine Massagepraxis war ebenfalls verwickelt und vervollständigte die Kette, die Öffentlichkeit wurde aufmerksam. Vor allem aber wurde der Polizei das Muster für ein durchaus nicht singuläres kriminelles Verhalten klar.

Der eigentlich nur für eine kurze Zeit eingerichteten "Ermittlungsgruppe Rezept" kam zunächst der Dominoeffekt zu Gute. Die immer neuen Fälle, die durch die Auswertung der Unterlagen und durch die Befragung von Beteiligten zu Tage kamen, führten 2006 zur Umwandlung in einen kontinuierlichen Arbeitsbereich "Abrechnungsbetrug", in dem etwa 20 Personen arbeiten.

Des Betrugs überführte Ärzte haben nach strafrechtlichen Verfahren, die mit Geldstrafen oder Freiheitsstrafen auf Bewährung enden, weitere Sanktionen zu befürchten.

Ein dauerhafter Entzug der Approbation kommt jedoch nur selten zum Tragen. Da ein Eingriff in die Berufsfreiheit nur bei überragendem Interesse des Gemeinwohls möglich ist, haben entsprechende Entscheidungen der Approbationsbehörde nicht immer vor dem Verwaltungsgericht Bestand.

Manchmal gehen deshalb beide Seiten über die Brücke eines freiwilligen Verzichts auf die Approbation gegen die Zusicherung der Behörde, nach einiger Zeit eine Wiedererteilung zu prüfen. Schließlich drohen bei Verurteilung auch disziplinarische Maßnahmen der KV und der Ärztekammer.

Die KV Saar fährt bei der Betrugsbekämpfung schon lange einen rigiden Kurs. Ihr Vorsitzender Dr. Gunter Hauptmann erklärte, einzelne schwarze Schafe dürften nicht "die ganze Zunft in Verruf" bringen. Zudem erinnerte er daran, dass das betrügerisch erlangte Geld anderen Ärzten weggenommen werde.

Tatsächlich arbeitet die KV mittels ihrer Prüfmechanismen aktiv an der Aufdeckung von Fehlverhalten mit, hat schon einige Zulassungen kassiert und bringt auch besonders krasse Fälle zur Anzeige.

Für die Krankenkassen sind in dieser Hinsicht die außerbudgetären Leistungen von besonderem Interesse. So wurden viele Ärzte an der Saar durch eine Kassenanzeige überführt, zu viele Vorsorgeuntersuchungen abgerechnet zu haben.

Im Privatkassenbereich war es dagegen lange Zeit auffällig ruhig. Immerhin deckten die Polizeiermittler bislang bei fünf Ärzten an der Saar auf, dass sie nicht erbrachte Leistungen in Rechnung stellten und dann mit Patienten den Gewinn teilten.

Bei einem sechsten Mediziner wurde die Steuerfahndung fündig und schaltete die Kripo ein. Insgesamt geht es um Hunderte Einzelfälle und teilweise beträchtliche Summen.

Wenig Aufklärungsinteresse der privaten Krankenkassen

Wenn Arzt und Patient zusammenarbeiten, ist der PKV-Betrug nur schwer aufzudecken. Dies gilt auch für die im Saarland ebenfalls aufgetretene Spielart, Sachleistungen wie Restaurantbesuche oder Autoreparaturen mit fingierten Privatrechnungen von Ärzten zu bezahlen.

Querhinweise bei GKV-Ermittlungen, Krach mit Ehepartnern, reuige Mitarbeiterinnen und Steuerprüfungen - die Erkenntnisquellen sprudeln für die Fahnder eher unsystematisch.

Das Interesse an eigenen Recherchen hält sich bei vielen Privatkassen noch in Grenzen. Zum einen fehlen geeignete Prüfmechanismen, zum anderen scheint der Realschaden geringer eingeschätzt zu werden als der Imageschaden bei offensivem Vorgehen.

Trotzdem ist längerfristig auch in diesem Bereich eine härtere Gangart zu erwarten. Hintergrund sind die notleidenden Haushalte der Öffentlichen Hand und damit ein verstärktes Interesse, bei der Beihilfe zu sparen. Da fast die Hälfte der Privatversicherten beihilfeberechtigt sind, könnte dies am Ende zu einer engmaschigeren Kontrolle führen als bisher.

Abrechnungsbetrug: Die Aufklärung hat Grenzen

Die Strafverfolgung in Betrugsverfahren gegen Ärzte stößt oft auf besondere Probleme mit der Folge von extrem langen Verfahren. Beispiel Saarland: 2005 wurde der Allgemeinmediziner Dr. Andreas Pollak verhaftet. Nach einem Teilgeständnis kam er schnell wieder auf freien Fuß, zwei Jahre später wurde Anklage erhoben. Bis zu deren Zulassung vergingen weitere zwei Jahre. Jetzt verurteilte ihn das Landgericht nach 15-monatiger Verhandlung zu einer mehrjährigen Haftstrafe.

Entscheidend für ein mögliches Strafmaß ist in der Regel die Schadenshöhe. Sie lag laut Gericht bei über 400.000 Euro. Wie bei anderen größeren Fällen hatte die Anklage Stichproben ausgewertet und auf die Gesamtzahl der Patienten hochgerechnet. Grund dafür ist folgende Überlegung: Hat eine Praxis auch nur 1000 Patienten und würden alle jeweils zwei bis drei Stunden befragt, wäre die Arbeitskraft des vernehmenden Beamten allein dafür länger als zwei Jahre gebunden.

Der BGH hat zwar schon 1989 statistische Hochrechnungen aufgrund von Zufallsstichproben grundsätzlich gebilligt, aber vom Nachweis eines gleichförmigen Fehlverhaltens über den Tatzeitraum hinweg abhängig gemacht. Damit kommt man in derartigen Mammutverfahren kaum ohne die Einschaltung von Gutachtern aus. Andererseits wird es für Zeugen immer schwieriger, nach Jahren noch präzise auszusagen.

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