Ärzte Zeitung online, 15.08.2011

Privatbehandlung: Kasse muss trotzdem zahlen

Als gesetzlich Versicherter auf Kassenkosten privat behandeln lassen - geht nicht? Geht doch, zumindest im Fall einer hessischen Patienten. Der Grund: Systemversagen, ausgelöst vom behandelnden Klinikarzt.

Privatbehandlung: Kasse muss trotzdem zahlen

In der Klinik: Aufklärung über Privatbehandlung nicht vergessen, sonst muss die Kasse zahlen.

© Julián Rovagnati / shutterstock

DARMSTADT (mwo). Die gesetzlichen Krankenkassen müssen im Ausnahmefall auch eine Privatbehandlung bezahlen - nämlich dann, wenn der Patient gar nicht wusste, dass es eine Privatbehandlung ist.

In solchen Fällen liegt ein "Systemversagen" vor, das der Kasse zuzurechnen ist, heißt es in einem Urteil des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) in Darmstadt. Über mögliche Regressansprüche gegen den Arzt hatte das LSG nicht zu entscheiden.

Im Streitfall hatte der Hausarzt eine an metastasiertem Darmkrebs leidende Rentnerin zu einer palliativen Chemo-Embolisation in die Uniklinik Frankfurt überwiesen. Ein Arzt des dortigen Zentrums der Radiologie war ermächtigt, diese Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Kassen durchzuführen.

Der Arzt setzte die Patientin unter Druck, ihre Einwilligung zu einer transarteriellen Chemo-Perfusion zu unterschreiben, klärte sie aber nicht darüber auf, dass diese Methode von der Kasse nicht bezahlt wird. So beantragte die Patientin Kostenerstattung für ihre erste Rechnung über 18.700 Euro. Die Kasse lehnte dies ab.

Von der Privatleistung nichts gewusst

Hatte das Sozialgericht Frankfurt die Klage der inzwischen verstorbenen Rentnerin noch abgewiesen, verurteilte nun das LSG die Kasse, diese Kosten zu erstatten.

Die Patientin habe sich nicht bewusst außerhalb des GKV-Systems begeben und angenommen, bei ihren Unterschriften gehe es lediglich um die zusätzliche Vergütung der Chefarztleistungen.

Damit liege ein "Systemversagen" vor, das der Arzt als beauftragter Akteur der gesetzlichen Kassen ausgelöst habe. Zwar habe die Patientin einen Rückforderungsanspruch gegen den Arzt der Uniklinik.

Es sei aber "nicht sachgerecht", sie auf ein gegebenenfalls langwieriges Gerichtsverfahren zu verweisen, mit dem sie diesen Anspruch geltend machen müsste.

Systemversagen greift nicht bei weiteren Behandlungen

Patienten, die sich nach dem ablehnenden Bescheid der Kasse weiter einer begonnenen Privatbehandlung unterziehen, müssen nach dem Darmstädter Urteil die dann anfallenden weiteren Kosten auch privat übernehmen.

Auf ein "Systemversagen" könnten sie sich nicht mehr berufen, weil sie nun wüssten, dass die Kasse die Kosten nicht erstattet. Im konkreten Fall bleiben die Patientin beziehungsweise ihre Angehörigen daher auf Kosten von rund 50.000 Euro sitzen.

Gegen das LSG-Urteil wurde bereits Revision zum Bundessozialgericht eingelegt.

Az.: L 8 KR 313/08

[17.08.2011, 15:17:16]
Freya Matthiessen 
“Privatbehandlung: Kasse muss trotzdem zahlen“ / „Da verzichtet man als Patient doch glatt gerne auf einen Schlaganfall o.ä


Corrigendum:
„Das“ könnte ich dann ja sagen.
statt
„Dass“ könnte ich dann ja sagen.

oder besser:

„Dass im Fall einer stationären Behandlung nicht privat, sondern über meine GKV-Versichertenkarte abgerechnet werden müsse, das könnte ich dann ja sagen.“

Werden wirklich nur Patienten stationär aufgenommen, die sich noch juristisch absichern können?

Wenn ein Patient in der Krankenakte als Privatpatient geführt wird, obwohl er nur unter bestimmten Umständen selbst – ggf. „aus eigener Tasche“ – zahlt, muss er wohl nach dem Aufwachen aus einem Koma damit rechnen, „Haus und Hof“ an die Klinik verpfändet zu haben.

Welchen Arzt ich auch konsultierte, immer hat man sich geweigert, in der Akte zu vermerken, dass ich Mitglied in der KV „X“ bin.

In einem Überweisungsfall an einen Röntgenarzt musste ich lesen, dass ich angeblich „Continentale“-versichert sei. Das Dankeschön für die Überweisung fällt dann ja vielleicht herzlicher aus, als wenn ein selbst zahlender GKV-Versicherter angekündigt wird.

Freya Matthiessen
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[17.08.2011, 00:27:56]
Freya Matthiessen 
Da verzichtet man als Patient doch glatt gerne auf einen Schlaganfall o.ä.

Ich konsultierte als Selbstzahlerin den Abteilungsleiter einer Uni-Klinik und unterschrieb vorher die übliche Einverständniserklärung, dass ich bereit bin, den Chefarzt-Gebührensatz zu zahlen. Soweit in Ordnung.

Ich bat die Sekretärin darum, zu vermerken, dass ich auf Wahlleistungen verzichte, falls ich als Notfall irgendwann stationär aufgenommen würde. Die Abrechnung müsste über die GKV X erfolgen, deren Mitglied ich bin.

Die Sekretärin dieser Elite-Institution lehnte den Vermerk ab.

Dass könnte ich dann ja sagen.

Freya Matthiessen
PF 2229
37012 Göttingen

www.lems-mg.de



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[15.08.2011, 16:31:24]
Dr. Peter Hecking 
Privatbehandlung als Systemversagen?!
wenn ich lese, dass die Pat. ohne richtige Aufklärung der Kostenübernahme unter Druck gesetzt wurde, so erinnert mich dies an
Prof. Brölsch und seine "Spenden für eine OP".
Das "Systemversagen" liegt offensichtlich bei dem beh. Arzt. Die Frage
ist, ob hier in erster Linie Gewinnstreben statt wirklicher Hilfe im
Vordergrund stand, zumal die Pat. bereits verstorben ist.
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