Ärzte Zeitung, 10.05.2013

Erstattung bei Off-label-use

Das Recht auf Leben zählt mehr

Einem Patienten mit einem bösartigen Hirntumor hilft weder Bestrahlung noch Chemotherapie. Die Ärzte wollen einen Antikörper verwenden - im Off-label-use. Bloß die Kasse will dafür nicht zahlen. Zu Unrecht, hat jetzt ein Gericht entschieden.

Von Martin Wortmann

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Hirntumor: Wenn nichts mehr hilft, muss die Kasse auch Off-label-Arzneien erstatten.

© Arteria Photography

MÜNCHEN. Bei einer lebensbedrohlichen Krankheit müssen die gesetzlichen Krankenkassen gegebenenfalls auch für Arzneimittel aufkommen, die für die jeweilige Behandlung nicht zugelassen sind.

Im Zweifel überwiege das "Rechtsgut Leben" gegenüber den Kosteninteressen der Krankenkasse, heißt es in einem am 30. April bekanntgegebenen Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts (LSG) in München.

Konkret muss danach die Krankenkasse einem krebskranken Mann das Medikament Bevacizumab (Avastin®) bezahlen.

Der 46-Jährige hatte einen bösartigen Hirntumor, der sich operativ nicht entfernen ließ. Auch Bestrahlung und Chemotherapie hatten den Tumor nicht stoppen können.

Als letzte Chance, den tödlichen Verlauf vielleicht doch noch zu stoppen, sahen die behandelnden Ärzte einer angesehenen Universitätsklinik eine Behandlung mit Bevacizumab.

Dieses Mittel ist für die Behandlung von Patienten mit Krebs nicht zugelassen. Für einen sogenannten Off-Label-Use müssen die gesetzlichen Krankenkassen normalerweise nicht aufkommen. Auch im konkreten Fall hatte die Kasse daher eine Kostenübernahme für das Medikament verweigert.

In seinem auch bereits schriftlich veröffentlichten Eilbeschluss vom 8. April hat das LSG München nun aber die Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichtet. Eine gutachterliche Klärung, ob die Behandlung helfen wird, sei angesichts der "besonderen Dringlichkeit" nicht mehr möglich, betonte das LSG.

Daher sei der im Grundgesetz verankerte Schutz von Leben und Gesundheit mit den Interessen der Krankenkasse und ihrer Beitragszahler abzuwägen, eine aussichtslose Therapie zu bezahlen.

Berufung auf ein Urteil von 2005

Im Streitfall hätten die Ärzte die Behandlung mit Bevacizumab aufgrund der bisherigen Erfahrungen mit diesem Medikament als aussichtsreich eingeschätzt.

Daher überwiege hier "das Rechtsgut des Patienten auf Leben", entschied das LSG. Das "rein finanzielle Risiko einer nicht vollständig sicheren Therapie" müsse dahinter zurückstehen.

Hintergrund ist ein Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 zu alternativen Heilmethoden.

Danach müssen die gesetzlichen Krankenkassen bei lebensbedrohlichen Krankheiten auch nicht anerkannte Alternativmethoden bezahlen, wenn die Schulmedizin ohne Erfolg geblieben ist und wenn alternative Methoden "eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf versprechen" (Az.: 1 BvR 347/98).

Für den Off-Label-Use ließ danach das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel eine "schwerwiegende" Erkrankung ausreichen.

Danach kommt es zudem aber auch darauf an, ob ein "gewisser Zeitdruck" besteht (Urteil vom 14. Dezember 2006, Az.: B 1 KR 12/06 R). Dies hat das LSG München in seinem Fall nun bejaht.

Urteil des Bayerischen LSG, Az.: L 5 KR 102/13 B ER

[10.05.2013, 10:09:30]
Catherina Trappmann 
Antragsverfahren bei Off-label-use
Die Urteile sind ja bekannt.
Nur leider ist das Antragsverfahren sehr langwierig und für Patienten mit einer schweren lebensbedrohlichen Erkrankung nicht nachzuvollziehen.
Um nicht in die Regressforderungen als niedergelassener Arzt zu kommen ist die Vorgehensweise:
Praxis stellt Antrag bei der Krankenkasse mit Bitte um Übernahme der Kosten (mit allen relevanten Untersuchungsergebnissen und gelaufenen Therapien)
Der MDK entscheidet jetzt ob die beantragten Therapiekosten übernommen werden. Alleine dieser Verwaltungsakt dauert Tage...Wochen...manchmal Monate!
Kommt es zur Ablehnung durch den MDK kann der Patient eine Klage beim Sozialgericht einreichen. Das dauert: Monate.....bis Jahre....Erfolg???
Und wenn der Patient Erfolg hat, dann ist es vielleicht schon zu spät für ihn.
Also Urteil hin oder her....was viel wichtiger bei solchen Urteilen sein muss, ist die Vorgehensweise, wie z.B. Eilantrag beim MDK, Beurteilung und Zusage innerhalb weniger Stunden oder max. 2-3 Tage, so dass für den lebensbedrohlich schwer Erkrankten eine schnelle und unkomlizierte Therapieentscheidung getroffen werden kann und zwar nicht zu Lasten des behandelnden Arztes, der, wenn er Pech hat, die Kosten für die Off-label-use Behandlung aus seiner eigenen Tasche bezahlt, wenn die Behandlung seitens der Kassen oder der Gerichte abgelehnt wird.
Oder, der Patient, wenn er denn noch lebt, oder die Angehörigen bekommen eine Privatrechnung über das Medikament.
Ist das politisch gewollt?
Also mein Appell an die Entscheider.....schnelleres und gezielteres Handeln für und im Sinne des schwer erkrankten Patienten.

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