Ärzte Zeitung, 26.11.2014

Patientenautonomie

Selbstbestimmung in der Medizin hat ihre Grenzen

Wie bewegen Ärzte sich im Spannungsfeld zwischen Medizin, Ethik und Recht? Wir dokumentieren in Auszügen einen Vortrag, den Robert Leicht, ehemaliger Chefredakteur der "Zeit", vor Medizinrechtsanwälten in Düsseldorf gehalten hat.

Von Robert Leicht

Prof. Robert Leicht

Selbstbestimmung in der Medizin hat ihre Grenzen

Prof. Robert Leicht

© DIE ZEIT/Nicole Sturz

Werdegang: Robert Leicht, Jahrgang 1944, studierte Jura in Berlin und Saarbrücken. Er wurde Journalist.

Karriere: Über die „Süddeutsche Zeitung“ kam er zur Wochenzeitung „Die Zeit“, deren Chefredakteur er von 1992-97 war.

(...) Die erste anekdotische Evidenz führt uns zurück in das Jahr 1966, und zwar in ein arztrechtliches Seminar, das in Saarbrücken der Strafrechtler Professor Dr. Arthur Kaufmann und der forensische Psychiater Professor Dr. Hermann Witter leiteten.

In meinem dritten Semester war ich etwas fürwitzig zu der ersten, vorbereitenden Seminarsitzung gegangen, und wurde der gerechten Strafe teilhaftig, gleich das in Kürze abzuliefernde allererste Referat übernehmen zu müssen: "Die ärztliche Heilbehandlung im deutschen Strafrecht".

Nicht nur war mir der grundlegende Aufbau des Strafrechts noch ziemlich neu, sondern vor allem die erstaunliche Tatsache, dass eine Heilbehandlung ex definitione als Körperverletzung zu betrachten ist, die nur strafbefreiend gerechtfertigt werden kann, sofern sie mit Einwilligung des Patienten vorgenommen wird.

Pragmatische Regelung

Irgendwie wirkt eine solche Systematik ausgesprochen contra-intuitiv, denn welcher Patient kommt schon zu einem Arzt in der Erwartung, dass an ihm alsbald eine Körperverletzung vorgenommen werden dürfte? In den vorgesehenen drei Wochen lieferte ich nicht nur ein Referat, sondern de lege ferenda auch eine freundlich aufgenommene Lösung dieses Problems ab.

Freilich habe ich sie inzwischen längst vergessen - und wüsste im Übrigen auch nicht, ob ich an diesem Vorschlag noch festhalten könnte.

Denn wie sollte man die Dinge pragmatisch besser regeln? An der lex artis kann sich der Jurist nicht gut orientieren, denn natürlich wird jeder Arzt ex ante davon ausgehen, dass er kunstgerecht handeln werde - wenn der Eingriff aber ohne Erfolg bleiben sollte oder gar eine Schädigung eintritt, dürfte dies vom ursprünglichen Vorsatz nicht ins Auge gefasst worden sein.

Letztlich hat sich damals auch der Alternativ-Entwurf zum Strafgesetzbuch in eine zwiespältige Lösung geflüchtet. Der Tatbestand nach dem Alternativentwurf hebt mit den Worten an: "Wer einen anderen an der Gesundheit schädigt", womit die erfolgreiche Heilbehandlung von vorneherein aus dem Tatbestand ausscheidet, ohne dass der Erfolg der Heilbehandlung von vorneherein sichergestellt gewesen wäre.

Deshalb hat der Entwurf sozusagen als zweite Stufe sicherheitshalber nachgeschoben, dass eine Heilbehandlung als Körperverletzung nicht strafbar ist, wenn ihr eine Einwilligung des Patienten zu Grunde liegt.

Die immer noch geltende Regelung bietet den pragmatischen Vorteil, den Arzt nicht nur an die Einwilligung des Patienten zu binden, sondern ihm auch noch die Pflicht zur hinreichenden Aufklärung aufzuerlegen, weil ansonsten die Einwilligung nicht als ein selbstbestimmter Akt vollzogen werden kann. Es entspricht dem Zeitgeist seit den sechziger Jahren, dass der prinzipielle Wert der autonomen Selbstbestimmung immer mehr in den Vordergrund getreten ist.

Kontraproduktive Rechtstreue?

Freilich ist die immer stärkere Ausprägung der Selbstbestimmung des Patienten nicht ohne paradoxe Folgen geblieben: Man kann nämlich die Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen unter maximal ausgeübter Rechtstreue (oder Risikovermeidung) so weit treiben, dass der Patient am Ende gar nicht mehr durchblickt und einfach, unter Aufgabe aller praktischen Selbstentscheidung nur noch überfordert sagt: "Herr Doktor, machen Sie, was Sie für richtig halten."

Wer zum Beispiel in meinem, langsam morbiditätsgeneigten Lebensabschnitt die von Mal zu Mal länger ausfallenden Beipackzettel zu Medikamenten ernstlich meditiert, wird am liebsten gleich gar kein Diclofenac mehr nehmen oder Colchicum dispert.

Vollmundige Werbebotschaften

Auf die Spitze getrieben wird dies alles von dem absurd-rituellen Schnell-Sprechwettbewerb in der pharmazeutischen Fernsehwerbung, in welcher der Zuschauer zu Risiken und Nebenwirkungen auf den Arzt oder Apotheker verwiesen wird, während die vorausgegangene Werbebotschaft vollmundig und zuweilen erkennbar übertrieben an den naiven Konsumenteninstinkt appelliert.

Trotzdem war es das immer deutlicher hervortretende Prinzip der Autonomie des Individuums, welches den Grenzbereich zwischen Medizin und Recht nahezu epochal verändert hat. (...)Womit wir zur zweiten anekdotischen Evidenz kommen.

Zwischen der Evangelischen Kirche Deutschland und der katholischen Bischofskonferenz gibt es einen sogenannten "Kontaktgesprächskreis", in dem vertrauensvoll gemeinsame Themen erörtert werden. In den Jahren von 1997 bis 2003 durfte ich diesem Kreis als Mitglied des Rates der EKD angehören.

Im Jahr 1998 stand das Thema "Patientenverfügung" in einer der halbjährlichen Sitzungen an, und mir war übertragen worden, auf protestantischer Seite eine kleine Themeneinführung zu geben, in der ich namens unserer Seite für die Ausarbeitung einer "christlichen Patientenverfügung" plädierte.

Vorbehalte gegen die christliche Patientenverfügung

Es war sofort zu spüren, dass die katholische Seite tief sitzende Vorbehalte gegen ein solches Projekt hatte, die nur mit zwei Argumenten fürs erste zu überwinden waren. Das erste Argument: Wollen wir denn zusehen, dass in den kirchlich geführten Krankenhäusern künftig etwa nur niederländische Formulare kursieren?

Und das zweite Argument: Könnten wir die Sache nicht so erörtern, dass von vorneherein die Themen der aktiven Sterbehilfe, also des "assisted suicide" und der "Tötung auf Verlangen" kategorisch ausgeschlossen bleiben?

In der Folge kam es dann zu einer gemeinsamen Ausarbeitung eines Formulars einer solchen christlichen Patientenverfügung, die inzwischen viele Millionen Male angefordert worden ist.Auch hier wieder taucht das Thema der Selbstbestimmung des Patienten auf - und zwar in einer Situation, in der der Patient schon nicht mehr in der Lage ist, diese Selbstbestimmung akut auszuüben und dieselbe deshalb durch eine Vorauserklärung antizipieren möchte.

Praktische Einsicht in die Fragwürdigkeit des ApparatekampfesIn einer Seitenbetrachtung sei darauf hingewiesen, dass sich in den vergangenen drei Jahrzehnten die Richtlinien der Bundesärztekammer zu diesem Thema sich mehrmals schubweise verändert haben - bis hin zu einer Umkehrung der ursprünglichen Maßgaben.

Noch 1974 wollte die Bundesärztekammer von solchen Verfügungen überhaupt nichts wissen, ja noch nicht einmal vom bewusst erklärten Behandlungsverzicht des Patienten: Der Arzt habe dem Patienten zur Einwilligung auch in die finale, um nicht zu sagen infauste Behandlung zu motivieren. Man kann auch auf gut Deutsch sagen: zum durchhalten bis zum bitteren Ende.

Diese Linie hat sich bis in die Neunzigerjahre alle paar Jahre verändert, bis dann die Autonomie des Patienten ebenso akzeptiert wurde wie wohl auch die praktische Einsicht in die Fragwürdigkeit des Apparatekampfes in infausten Situationen.

Jedenfalls hieß es von nun an, der Arzt habe eine Patientenverfügung zu beachten. Fraglich bleibt allerdings, ob dies in allen Kliniken schon richtig angekommen ist. Selbst wenn man das Hilfsmittel der Patientenverfügung voll respektiert, bleibt natürlich unvermeidlicherweise eine Lücke zwischen einem akut und bewusst geäußerten Patientenwillen und einer vorab getroffenen Patientenverfügung.

Irgendjemand muss ja in der konkreten Situation erstens verantwortlich entscheiden, ob der in der Patientenverfügung beschriebene Fall - "Sollte ich ohne Aussicht auf Rückkehr etc. pp. …." - tatsächlich vorliegt. Wir Juristen würden sagen, dies sei ein Subsumtions- bzw. Auslegungsproblem, welches die Patientenverfügung selber nicht auflösen kann.

Präferenzen des Unterbewusstseins

Und zweitens muss man Anhaltspunkte dafür haben, dass der Patient bis zum Eintritt seines Verlustes an Artikulationsmöglichkeit an seinem vorab erklärten Willen festgehalten hat. Man versucht dies zu überbrücken, indem man vorschlägt, die Unterschrift unter die Patientenverfügung in regelmäßigen Abständen zu wiederholen, gewissermaßen also die Verfügung regelmäßig aufzufrischen.

Aber selbst dann bleibt die Mahnung eines Falles eines sehr prominenten Menschen, der sein bewusstes Leben lang sogar für die aktive Sterbehilfe plädiert hatte, der aber, als er in die unwiderrufliche Demenz versunken war, mit einem Mal äußerte: "Nicht tot machen!"

Es mag Fälle geben, in denen ein nach menschlichem Ermessen der Umstehenden nicht mehr artikulationsfähiger Mensch dennoch auf einer tief liegenden Schicht des Bewusstseins oder eben Unterbewusstseins noch Präferenzen empfindet, die wir zwar nicht vernehmen können, aber doch missachten könnten.Es lässt sich das Verhältnis zwischen Recht und Medizin, zwischen Patient und Arzt einfach nicht schematisch perfekt "totregeln".

Wir kommen nicht um die Einsicht herum: Menschliches Zusammenleben zumal in Grenzsituationen setzt prinzipiell Vertrauen voraus, auch wenn man sagen darf: Vertrauen ist gut. Nicht dass Kontrolle besser wäre, aber mit Kontrolle und Regeln gedeiht das Vertrauen besser.

Was wir bisher nicht berührt haben, können wir jetzt nur noch streifen, nämlich zwei Problemfelder - eines am Ende, eines am Anfang des Lebens.Am Ende des Lebens: "assisted suicide" und "Tötung auf Verlangen". Im einen Fall bleibt die Tatherrschaft beim Patienten, auch wenn er sich bei der Selbsttötung helfen lässt, im anderen Fall ist ihm die Tatherrschaft bereits entglitten, oder er mag sie nicht ausüben.

Der Strafrechtler hat mit der Beihilfe zur Selbsttötung weniger, ich betone: weniger Probleme, anders als bei der Tötung auf Verlangen.

Die Grenzen gesetzlicher Regeln

Bei dem letzteren Thema möchte ich es mit diskreten Andeutungen gut sein lassen. Ich habe grausame Fälle kennengelernt, bei denen selbst die beste Palliativmedizin an Grenzen gestoßen ist und in denen ich selber, nach heutiger Einsicht und Stimmungslage wohl das Evangelische Gesangbuch Nr. 361, Vers 12, aufschlagen würde: "Mach‘ End, o Herr, mach Ende..." - und zwar in der Erwartung, dass er dafür ein humanes menschliches Ende finden würde.

Dennoch bin ich entschieden gegen eine gesetzliche Regelung dieser Grenzfragen, und zwar nicht nur deshalb, weil Ärzte im Prinzip zum Heilen, allenfalls zur Hilfe beim Sterben, nicht aber zur Hilfe zum Sterben bestimmt sind - im Prinzip. Freilich, wenn ich das griechische "therapein" richtig übersetzen, meint es nicht etwa im engeren Sinne nur "wiederherstellendes Heilen", sondern im weiteren Sinne einfach "helfen".

Doch mein eigentliches Argument lautet: Gesetzliche Regelungen in solchen subtilen moralischen Grenzfragen enden nicht nur in einer zuweilen makaberen Kasuistik, sondern neigen außerdem dazu, in der Praxis zu "verschmutzen".

Die Sache wird irgendwann zur Routine, die Regelungen fangen an auszuleiern - und am Ende wird die extreme Gewissensanstrengung durch ein allzu gutes Gewissen substitutiert, und es schleicht sich eine von Grenzfall zu Grenzfall immer laxere Praxis ein. Manches davon kann man ja in Nachbarstaaten schon in erschreckender Weise beobachten.

Vage Versprechungen und materielle Interessen

Zuletzt, am Anfang des Lebens: Im Rat der EKD waren wir auch damals schon mit Fragen der Stammzell-Forschung an besonders dafür hergestellten (oder sozusagen überzähligen) menschlichen Embryonen befasst. Eine durchgreifende Einigung war nicht zu erzielen in der Frage, wie weit in die vorgeburtliche Phase der Lebensschutz und der Schutz menschlicher Würde reichen - in gewisser Weise analog zur Debatte um den Paragrafen 218.

Doch dort konnte ich noch guten Gewissens kriminalpolitisch sogar für eine Fristenregelung plädieren, weil es in erster Linie um die Frage ging, ob man eine Frau mit dem Zwang von staatlichen Gefängnisstrafen zum Austragen der höchstpersönlichen Schwangerschaft zwingen könne. Bei der verbrauchenden Embryonenforschung ist ein solcher Konflikt nicht festzustellen.

Es gibt da nur vage Versprechungen, hohe Erwartungen und materielle Interessen. Vor allem keinen Konsens zwischen unterschiedlichen Rechtskulturen - was man sicherlich kaum anderswo besser weiß, als in dieser Kanzlei.Zugegeben, ich gehöre an sich eher zu den Skeptikern und Fundamentalisten auf diesem Feld - aber ich sehe die Dilemmata, in denen beiden Seiten stecken.

Wollte man die verbrauchende Forschung an menschlichen Embryonen a limine verbieten, müsste man konsequenterweise auch auf Therapieangebote verzichten, die - eines Tages, eines fernen Tages - in anderen Ländern durch extensivere Experimente gewonnen würden.

Aber verzichten wir etwa auf die therapeutischen Ansätze, die wir der kriminellen medizinischen Forschung in der NS-Zeit "verdanken"? Diese Grenzgänge zwischen Medizin und Recht (und Ethik überhaupt) haben uns in immer verzwicktere Probleme geführt. Doch Grenzfragen schärfen unseren Blick für die scheinbaren Trivia des Alltags.

Professor Robert Leicht hat diesen Vortrag anlässlich der Eröffnung der Filiale der Rechtsanwaltskanzlei DIERKS + BOHLE in Düsseldorf gehalten.

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