Ärzte Zeitung, 03.12.2014

Urteil

Fallpauschale anteilig abrechenbar

Fallpauschalen sind bei Trägerwechsel aufzuteilen, urteilt das BSG und verwirft damit Bestimmung der Fallpauschalenvereinbarung.

Von Martin Wortmann

KASSEL. Wechselt ein Patient die Krankenkasse oder läuft sein Versicherungsschutz aus, dann kann das Krankenhaus für nachfolgende Behandlungen von der ursprünglichen Kasse kein Honorar mehr beanspruchen.

Eine Fallpauschale ist dann anteilig nach Tagen abzurechnen, wie kürzlich das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied. Eine gegenteilige Bestimmung der Fallpauschalenvereinbarung zwischen Kassen und Krankenhäusern ist danach hinfällig.

Im Streitfall hatten die Asklepios Kliniken in Hamburg am 28. Februar 2005 eine Patientin mit Angina pectoris aufgenommen. Die Behandlung dauerte bis zum 8. April 2005. Die Frau war als Hartz-IV-Empfängerin über die AOK versichert.

Das Krankenhaus stellte der AOK 2376 Euro in Rechnung.

Die AOK bezahlte nur 715 Euro. Die Frau sei nur bis Ende Februar Mitglied gewesen, nachgehende Leistungsansprüche hätten daher nur bis zum 31. März 2005 bestanden. Dies hat das BSG nun bestätigt.

Die AOK sei nur bis Ende März zuständig gewesen und schulde daher für die Zeit danach keine Vergütung.

"Die Vereinbarung von Fallpauschalen zwingt nicht dazu, sie im Rechtssinne für die Frage der Leistungszuständigkeit als untrennbare Einheit anzusehen", betonten die Kasseler Richter. Vielmehr sei sie anteilig nach Tagen aufzuteilen.

Damit ist eine Bestimmung der Fallpauschalenvereinbarung hinfällig, wonach die Pauschalen mit dem Kostenträger des Aufnahmetages abgerechnet werden sollen. Dies soll allerdings nur "vorbehaltlich einer anderweitiger gesetzlicher Regelung" gelten.

Wie das BSG betonte, sei die Aufteilung der Pauschale "zwingendes Gesetzesrecht". Daran könne auch die Fallpauschalenvereinbarung nichts ändern.

Az.: B 1 KR 18/13 R

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Martin Wortmann (444)
[03.12.2014, 16:47:16]
Dr. Helmut Müller 
Das Bundes-AOK-Gericht hat gesprochen...
Es ist schon aberwitzig: Zunächst einigen sich die sog. Selbstverwaltungspartner, also GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft, jedes Jahr auf diese Fallpauschalen-Vereinbarung damit dann anschließend die AOK hingeht, und gegen diese Vereinbarung klagt. Noch aberwitziger ist aber die Rechtsprechung des BSG: Sieht man sich die Urteile der letzten sechs Monate an, so drängt sich wirklich der Eindruck auf, es handelt sich um das Bundes-AOK-Gericht. Insofern ist auch dieses Urteil nur diesem Trend folgend. Krankenhäuser, zieht Euch warm an!! zum Beitrag »

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