Ärzte Zeitung, 08.10.2015

Nach Fehlkodierung

Nachträgliche Kürzung hat ihre Grenzen

Eine Krankenkasse muss einer Klinik genau ausweisen, wie und wo sie Rechnungskürzungen aufrechnen will.

MÜNCHEN. Will eine Krankenkasse wegen angeblicher Fehlkodierung eine bereits bezahlte Rechnung kürzen, darf sie nicht pauschal eine Aufrechnung mit der nächsten Abrechnung ankündigen.

Vielmehr muss sie konkret erklären, welchen Betrag sie mit welcher Rechnung verrechnen will. Das hat das Bayerische Landessozialgericht (LSG) in München in einem aktuellen Urteil entschieden.

Es gab damit einem Krankenhaus im Raum Würzburg recht. Für die Behandlung eines Patienten im Juni 2007 hatte das Krankenhaus 5144 Euro berechnet, die Krankenkasse des Patienten hatte dies zunächst bezahlt.

Später kam es zu Meinungsverschiedenheiten über die Kodierung. Bei richtiger Kodierung ergebe sich ein Rechnungsbetrag von nur 2104 Euro, meinte die Kasse. Sie informierte darüber das Krankenhaus und schrieb: "Den Differenzbetrag werden wir mit der nächsten Zahlung in Abzug bringen."

Wie hoch der Differenzbetrag sein würde, hatte die Kasse nicht berechnet. Auch machte sie keine Angaben, bei welcher Rechnung der Abzug erfolgen würde. Tatsächlich nahm die Krankenkasse die Kürzung dann in einer Sammelabrechnung vor.

Wie schon das Verwaltungsgericht Würzburg gab in dem Streit nun auch das Landessozialgericht München dem Krankenhaus recht. Denn die Krankenkasse habe "zu keinem Zeitpunkt eine ausdrückliche Aufrechnungserklärung abgegeben".

Eine solche Erklärung müsse den aufzurechnenden Betrag genau beziffern und zudem die Rechnung benennen, bei der die Aufrechnung erfolgen soll. Das sei hier nicht geschehen.

Ein Hinweis, in welcher Höhe die Rechnung akzeptiert werde, genüge nicht. Auch in der Sammelabrechnung sei nicht erkennbar gewesen, welche Rechnung, um welchen Betrag gekürzt worden sei. (mwo)

Az.: L 5 KR 461/13

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