Ärzte Zeitung, 02.05.2016

Abrechnungsbetrug

Kassen ahnden uneinheitlich

Im Kampf gegen Abrechnungsbetrug gibt es bei Kassen wie auch Staatsanwaltschaften kein einheitliches Vorgehen. Grund sind unterschiedliche Rechtsauffassungen.

HANNOVER. Es wird noch lange dauern, bis Kassen, Staatsanwaltschaften und KVen gemeinsam etwa Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen bearbeiten können. Denn die Institutionen sind sehr unterschiedlich engagiert.

Das zeigte sich auf der Tagung "Betrug im Gesundheitswesen" der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) in Hannover zum Thema "Institutionen übergreifende Strategien zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen".

Die Folge: In manchen Gegenden werden Schadenssummen ab 50 Euro verfolgt, in anderen werden die Staatsanwaltschaften erst ab 5000 Euro aktiv. In wieder anderen Regionen wird gar nicht verfolgt.

Laut Kriminalhauptkommissar Horst Trautner vom Polizeipräsidium Mainz und dem Mainzer Oberstaatsanwalt Thomas Bartsch, bestünden bei den Kassen "hinsichtlich des Engagements und der Intensität der Bekämpfung von Fehlverhalten deutliche Unterschiede", wie eine Umfrage gezeigt habe.

Manche hielten sich an schriftliche Arbeitsanweisungen, andere schafften sie gerade wieder ab. Paragraf 197a SGB V sieht vor, dass die Kassen entsprechende Stellen im Haus schaffen - bei manchen Kassen steckten aber diese Stellen "noch in den Kinderschuhen", wie es hieß.

Manche Kassen wollten vor allem das unterschlagene Geld zurück, andere legten auch Wert auf die Strafverfolgung. Eine Kasse gab gar zu Protokoll, es bestehe aus ihrer Sicht "keinerlei Interesse an der Materie."

Das wollte Dina Michels Leiterin der Abteilung zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der KKH so nicht stehen lassen. "Die Kassen müssen das Geld zurückholen, damit es für die Versicherten ausgegeben werden kann. Und sie müssen die fragliche Strafbarkeit prüfen", sagt Michels zur "Ärzte Zeitung".

Schon bei einem Anfangsverdacht müssen die Kassen die Staatsanwaltschaften benachrichtigen - und zwar ohne schuldhaftes Zögern, also unverzüglich. Dass die Manpower bei den Kassen unterschiedlich sei, räumt Michels indessen ein. "Da muss man Kompromisse machen und kann nicht allen Hinweisen nachgehen."

Unterschiede in Rechtsauffassung

Michels verwies ihrerseits auf die unterschiedliche Handhabung bei den Staatsanwaltschaften. Das Engagement sei hier "unglaublich unterschiedlich von Bundesland zu Bundesland", so Michels.

"Es gibt Länder, bei denen wir bei bestimmten Sachverhalten keine Strafanzeige wegen Betruges mehr stellen, weil wir wissen: Sie werden es sowieso nicht bearbeitet." Grund seien auch unterschiedliche Rechtsauffassungen.

Der Paragraf 263 StGB ist ein Betrugstatbestand, es gehe also um Vermögensdelikte. Das heißt, ein Geschädigter habe, salopp gesagt, "vorher mehr als nachher", so Michels. Aber wenn ein Versicherter zwar gut und nach korrekter Indikation versorgt und trotzdem ein Schaden verursacht wurde, könne man ihn nicht ohne Weiteres erkennen.

Das Bundessozialgericht (BSG) habe indessen mehrfach klar gemacht, dass es auch um die Art und Weise geht, wie eine Leistung erbracht wurde, sagt Michels. Also betrügt unter Umständen auch, wer eine Leistung nicht in korrekter Art und Weise erbringt, selbst wenn sie dem Patienten nützte.

So könne ein niedergelassener Arzt mit einem Sanitätshaus unzulässig zusammenarbeiten, indem er in großem Maße seine Patienten zu eben jenem Sanitätshaus steure. Das ändere zwar nichts an der Beschaffenheit und Qualität der abgegebenen Hilfsmittel, dennoch sei es ein Betrug, hieß es.

"Diese Rechtsauffassung des BSG kennen manche Staatsanwaltschaften eben nicht", sagt Michels. Andere Staatsanwaltschaften seien schlicht anderer Ansicht als das BSG - und handeln im Zweifel gar nicht.

"Sie finden Gründe, die ihnen ausreichen, um zu sagen: Wir ermitteln nicht." Allerdings weiß Michels auch, dass "auch die guten Staatsanwaltschaften heillos überlastet sind."

Uneinigkeit herrscht ebenfalls bei den Schadenssummen. Welche Summe gilt noch als "geringfügig" - das muss in jedem Fall eigens entschieden werden. Denn Paragraf 197a SGB V legt fest, dass nur Verdachte "mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung" angezeigt werden sollen.

Manche Kassen lehnen sich dabei an den Paragrafen 248a StGB an, er regelt den Diebstahl "geringwertiger Sachen", und erstatten bereits bei 50 Euro Schaden Anzeige. Allerdings beurteilen sie die Lage auch danach, ob der Täter öfter auffällt, so Trautner und Bartsch.

Auch die KVen bringen in der Regel nur "systematischen Missbrauch" zur Anzeige, wie es hieß.

Lieber große Fische als kleine

Dina Michels von der KKH betonte, dass es um den "Schaden nicht nur für die einzelne Kasse geht, sondern für die ganze GKV. Wir haben schon mal 100 Euro Schaden anhand unserer Marktanteile auf die GKV hochgerechnet - und dann sehen die Summen schon anders aus", so Michels.

"Man darf also nicht nur auf die einzelne Kasse gucken." Mit ihrer Argumentation dürfte Michels auch jene Staatsanwaltschaften im Auge haben, die erst bei sehr hohen Schadenssummen aktiv werden. "Es gibt Staatsanwaltschaften, die lehnen sich zurück und sagen: Im Bereich Wirtschaftskriminalität können auch 5000 Euro noch geringfügig sein", kritisiert Michels.

Sie jagen also lieber die großen Fische als die kleinen. Für Michels zählt aber neben dem Schaden eben auch die Prävention: "Wir wissen aus der Kriminologie, dass das einzige, was von Straftaten abhält, die Aufdeckungswahrscheinlichkeit ist."

Am Ende bleibt es - glaubt man der Wahrscheinlichkeitsrechnung - ein ungleicher Kampf. "In der Wirtschaftskriminalität geht man von einem Dunkelfeld von 90 Prozent aus", sagt Michels. "Und bei der Korruption von 99 Prozent". (cben)

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Resistente Keime bedrohen Fortschritte aus Jahrzehnten

Jeder vierte Todesfall durch Antibiotika-resistente Keime weltweit wird durch Tuberkulose (TB) bedingt. Um die Situation zu verbessern, reichen neue Arzneien aber nicht aus, betonen TB-Experten. mehr »

Regelmäßiges Frühstück ist offenbar gut fürs Herz

Wer regelmäßig frühstückt, beugt damit offenbar kardiovaskulären Erkrankungen vor, berichtet die American Heart Association (AHA). mehr »

Sperma-Check per Smartphone-App

Millionen von Paaren weltweit wollen ein Kind, doch es klappt nicht. Die Ursachen liegen in etwa der Hälfte der Fälle beim Mann. Ein einfacher Test könnte Männern künftig die Untersuchung ihres Spermas erleichtern. mehr »