Ärzte Zeitung, 04.02.2016

Regress

Prüfgremien dürfen Regeln nicht einschränken

Auch fachgruppentypische Erkrankungen können Praxisbesonderheiten begründen. KVen halten häufig mit eigenen Vorschriften dagegen - zulasten der Ärzte, kritisiert ein Medizinrechtler.

Von Ilse Schlingensiepen

Prüfgremien dürfen Regeln nicht einschränken

Bevor der Regresshammer fällt, sollten Ärzte auch das Prüfverfahren kritisch hinterfragen.

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KÖLN. Niedergelassene Ärzte müssen es nicht klaglos hinnehmen, wenn die Prüfgremien bei Wirtschaftlichkeits- oder Richtgrößenprüfungen zu ihren Lasten die gesetzlichen Vorgaben durch eigene Vorschriften verändern.

Darauf macht der Fachanwalt für Medizinrecht Rainer Kuhlen aufmerksam. Er empfiehlt betroffenen Ärzten, gerichtlich gegen solche Regressentscheide vorzugehen.

In manchen Kassenärztlichen Vereinigungen sei es Usus, bei Prüfverfahren Praxisbesonderheiten unter Hinweis auf die Richtgrößenvereinbarung nicht zu berücksichtigen, sagt Kuhlen der "Ärzte Zeitung".

Das sei etwa in der KV Nordrhein der Fall. Dort sei Allgemeinärzten vom Beschwerdeausschuss mehrfach mitgeteilt worden, dass nur fachgruppenuntypische Erkrankungen Grund für Praxisbesonderheiten sein könnten. Ein Beispiel sei die Verordnung von Augentropfen.

Begründet werde das Vorgehen mit der nordrheinischen Richtgrößenvereinbarung.

Dort ist in Paragraf 5, Absatz 4 geregelt, dass neben den von Amts wegen zu berücksichtigen Praxisbesonderheiten nur solche einfließen, bei denen der Arzt nachweist, "dass er der Art und der Anzahl nach besondere von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankungen behandelt hat und hierdurch notwendige Mehrkosten entstanden".

Entscheidung aus dem Jahr 1993

Das Bundessozialgericht habe aber bereits 1993 entschieden, dass die Leistungen entweder atypisch oder von der Häufigkeit her wesentlich über dem Anteil in den Praxen der Vergleichsgruppe liegen müssen, betont der Rechtsanwalt aus Vellmar.

Die Forderung, dass beide Kriterien greifen müssen, sei deshalb nicht rechtmäßig. "Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können auch fachgruppentypische Leistungen als Praxisbesonderheiten gewertet werden."

Kuhlen verweist zudem auf ein nicht rechtskräftiges Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom April 2015 (Az.: L 11 KA 116/13). Dort legen die Richter fest, dass Prüfgremien Praxisbesonderheiten nicht eigenmächtig abweichend von den gesetzlichen Vorgaben definieren dürfen.

Dazu fehle ihnen die "Rechtsmacht". "Mit nur untergesetzlichen Vorschriften kann der Inhalt des gesetzlichen Begriffs Praxisbesonderheiten nicht verändert, sondern lediglich klarstellend näher umschrieben werden", heißt es in dem Urteil.

In dem konkreten Fall hatte der nordrheinische Beschwerdeausschuss bei einer hausärztlichen Diabetes-Schwerpunktpraxis unter anderem die Verordnungen bei nicht insulinpflichtigem Diabetes mellitus nicht als Praxisbesonderheit anerkannt.

Die Begründung: Die Vertragspartner hätten sich in der Richtgrößenvereinbarung nur für die Berücksichtigung von Insulinen entschieden. Das ließ das LSG NRW nicht gelten. Ein solcher Ausschluss sei vom Wortlaut der Richtgrößenvereinbarung nicht erfasst.

Konkrete Gründe gefordert

Die Prüfgremien müssten zudem die Gründe konkret benennen, aus denen heraus sie grundsätzlich medizinisch indizierte Verordnungen einer bestimmten Wirkstoffgruppe generell für unwirtschaftlich halten, so die Richter. "Auch das ist im angefochtenen Bescheid nicht geschehen."

Rechtsanwalt Kuhlen begrüßt die Klarstellungen. Vom Gesetzgeber definierte, den Arzt entlastende Umstände, die einen Regress entweder beseitigen oder zumindest minimieren könnten, dürften durch untergesetzliche Regelungen nicht zulasten des Arztes eingeschränkt werden, sagt er.

"Ärzte, die im Rahmen von Richtgrößen- oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit vergleichbaren einschränkenden Auslegungen belastet wurden, sollten daher unter Hinweis auf die Rechtsprechung des LSG NRW Rechtsmittel gegen Regressentscheidungen einlegen."

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