Die Latte hoch gelegt

FRANKFURT/MAIN. Durchschnitts- statt Richtgrößenprüfung: So lautet seit Jahresbeginn das Motto in Hessen. Erst wenn die Praxen innerhalb eines Kalenderjahres bei der Verordnung von Arznei- oder Heilmitteln Kosten veranlassen, die mehr als 45 Prozent über dem Fachgruppendurchschnitt liegen, schauen die Prüfer künftig genauer hin.

Bislang hieß das Aufgreifkriterium 25 Prozent über Richtgröße. Die entsprechende Vereinbarung haben KV Hessen und Krankenkassen erst im Mai unterzeichnet. Die Prüfung nach dem Verordnungsdurchschnitt führt – analog der Richtgrößenprüfung – bei Überschreitung zu einer Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Allerdings wurde die Latte hoch gelegt: Mehr als 45 Prozent muss ein Arzt über seinem Fachgruppenschnitt liegen, um auffällig zu werden. "Kann diese Überschreitung durch Praxisbesonderheiten nicht auf unter 45 Prozent reduziert werden, wird ein Prüfverfahren eingeleitet", erklärt Petra Bendrich für die KV Hessen.

Zusatznutzen ist Praxisbesonderheit

Bei den Praxisbesonderheiten handelt es sich um 19 Krankheitsbilder mit hochpreisigen Therapien, die zwischen KV und Kassen vereinbart worden sind und mit einer Pseudogebührenordnungsnummer in der Abrechnung dokumentiert werden müssen – darunter Mukoviszidose, HIV-Infektionen oder die Insulintherapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus.

Zu den Besonderheiten zählen derzeit aber auch 16 Arzneimittel, für die der GBA in der frühen Nutzenbewertung einen Mehrnutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie bestätigt hat.

Sie werden im Fall eines Prüfverfahrens herausgerechnet. Darüber hinaus kann es besondere Therapien geben, die ebenfalls als Praxisbesonderheit durchgehen, ohne dass dies mit den Kassen vereinbart wurde, etwa eine Hyposensibilisierung.

Doch auch wenn im Prüfverfahren keine Praxisbesonderheiten dokumentiert werden und das Verfahren mit einem Bescheid über die Unwirtschaftlichkeit endet, bedeutet das nicht automatisch einen Regress: Im Erstfall erfolgt als regressersetzende Maßnahme eine "Beratung vor Regress", erklärt Bendrich. Ist das Prüfverfahren jedoch ein zweites Verfahren – dabei zählen neben rechtsgültigen Regressen auch in Vorprüfzeiträumen erfolgte Beratungen – wird ein Regress festgesetzt, der laut KV maximal 25.000 Euro betragen kann.

"Im Gegensatz zu einigen anderen KVen, die prüfrelevante Wirkstoffvorgaben oder Quotenziele vorgeben, deren Verfehlung zu Prüfverfahren führen können, entspricht die in Hessen vereinbarte Prüfung nach Fachgruppendurchschnittswerten letztendlich der Richtgrößenprüfsystematik", sagt Bendrich. Einzig die Art der Berechnung unterscheide sich.

Regresse sind kein Thema

Bei der Festlegung der Durchschnittswerte hat sich die KV übrigens auf eine Testrechnung anhand des abgeschlossenen Prüfjahres 2013 gestützt. Probeweise wurde eine Prüfung nach Fachgruppendurchschnitt durchgeführt. Das Ergebnis: Eine Untersuchung wäre bei über fünf Prozent weniger Praxen eingeleitet worden.

"Damit ist gesichert, dass es definitiv nicht mehr Prüfverfahren geben wird als bei der Richtgrößenprüfung", heißt es in einer Mitteilung an die KV-Mitglieder. Tatsächlich ist das Thema Regress bei ihnen auch heute schon eine Seltenheit.

2014 hatten 957 Praxen der rund 12.500 in Hessen niedergelassenen Ärzte ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten. Dies führte nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten zu 25 individuellen Beratungen und lediglich vier Arzneimittelregressen. Seit dem Prüfjahr 2010 gibt es laut KV null bis maximal neun Arzneimittelregresse pro Prüfjahr.

Unverbindliche Quotenziele

Zur Steuerung der wirtschaftlichen Verordnung vereinbart die KV Hessen jedes Jahr mit den Krankenkassen über die Praxisbesonderheiten hinaus Zielvereinbarungen zu Generikaverordnungen, Analogpräparateverordnungen, neun verordnungsstarke Anwendungsgebiete mit Leitsubstanzen sowie Verordnungshöchst- und -mindestquoten bei acht Arzneimittelgruppen.

Diese vereinbarten Quoten sind jedoch nicht prüfrelevant, sie stellen lediglich Hinweise dar, wie eine wirtschaftliche Verordnung aussehen könnte.