Ärzte Zeitung, 06.03.2015

Fachfremde Leistung

Wer darf wen impfen?

Welcher Facharzt darf welche Patienten impfen - und diese Impfung dann auch abrechnen? Die Masern-Epidemie hat diese alte Debatte neu befeuert. Dabei zeigt sich: Die 17 KVen gehen in dieser Frage unterschiedlich vor.

Von Julia Frisch

Wer darf wen impfen?

Darf ein Pädiater auch Erwachsene impfen oder nicht?

© Franz Pfluegl / fotolia.com

BERLIN. Die aktuelle Masernepidemie in Berlin hat die Diskussionen darüber befeuert, wie hohe Durchimpfungsraten zu erreichen sind.

In der von Masernausbrüchen gebeutelten Hauptstadt ist der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) nicht gut auf die KV Berlin zu sprechen.

Gerne würden die Pädiater nicht nur den Impfstatus der Kinder überwachen, sondern auch den der Eltern. Doch die Impfung von Erwachsenen dürfen die Kinder- und Jugendärzte nicht abrechnen.

"Seit dem dritten Quartal 2014 werden die Erwachsenen-Impfziffern gestrichen", sagt Jakob Maske, Landespressesprecher des BVKJ.

Das Mitimpfen von Erwachsenen und die Abrechnung seien vorher zumindest geduldet worden. Nun aber werde das niederschwellige Schließen von Impflücken gerade bei jungen Eltern unmöglich gemacht, so Maske.

Kein rechtlicher Spielraum?

So steht es in der Impfrichtlinie

Schutzimpfungs-Richtlinie des GBA, Paragraf 10: Schutzimpfungen nach dieser Richtlinie können Ärzte erbringen, die nach den berufsrechtlichen Bestimmungen über eine entsprechende Qualifikation zur Erbringung von Impfleistungen im Rahmen der Weiterbildung verfügen. Impfungen zur Grippevorsorge, im Not- und Bereitschaftsdienst sowie zur Abwehr von bedrohlichen übertragbaren Erkrankungen (z. B. Epidemie/Pandemie nach § 20 Abs. 6 und 7 IfSG) können Ärzte nach dieser Richtlinie in Übereinstimmung mit dem Berufsrecht des jeweiligen Landes erbringen.

Pädiatern die Abrechnung von Erwachsenen-Impfungen zu erlauben, dafür sieht die KV Berlin jedoch keinen rechtlichen Spielraum. Sie verweist darauf, dass nach dem SGB V ein Vertragsarzt nur auf seinem Fachgebiet tätig sein dürfe.

Nach der Weiterbildungsordnung (WBO) der Ärztekammer beschränke sich das Fachgebiet der Kinderärzte auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Erwachsene dürften daher nicht behandelt und nicht geimpft werden.

In Bezug auf die WBO schiebt die Ärztekammer (ÄK) Berlin den schwarzen Peter allerdings wieder zurück.

"Das Mitimpfen von Erwachsenen beim Kinder- und Jugendarzt ist aus Sicht der Ärztekammer unproblematisch und mit Paragraf 8 Weiterbildungsgesetz vereinbar, so lange die gebietsfremde Tätigkeit nicht überwiegend durchgeführt wird", sagt Pressesprecher Sascha Rudat.

Nach der WBO der Ärztekammer Berlin gehöre die Prävention durch Schutzimpfungen gemäß den Empfehlungen der StiKo zum Inhalt aller Gebiete. Sie sei Teil jeder Facharztweiterbildung.

"Diese Auffassung der Ärztekammer Berlin ist der KV und der Senatsverwaltung seit einiger Zeit bekannt. Innerhalb des KV-Systems gibt es aber offenbar sehr unterschiedliche Auffassungen hinsichtlich der Honorierung solcher gebietsfremden Leistungen.

Es handelt sich also um ein vertragsarztrechtliches Problem und nicht um ein weiterbildungsrechtliches", so Rudat.

Ob Masernimpfungen von Erwachsenen durch Pädiater abgerechnet werden dürfen, dazu vertreten auch andere KVen unterschiedliche Ansichten. Die KV Baden-Württemberg betrachtet die Impfung Erwachsener ebenfalls als fachfremd.

Berufsrechtlich, so Sprecher Kai Sonntag, sei sie unzulässig. Eine Impfung werde nur in dringenden Ausnahmefällen geduldet. "Eine präventive Schutzimpfung Erwachsener stellt grundsätzlich keine solche Ausnahme dar", sagt Sonntag.

Dagegen erlauben nach einer Umfrage der "Ärzte Zeitung" die KVen Niedersachsen, Hamburg, Brandenburg, Saarland, Thüringen, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern und Rheinland-Pfalz die Impfung Erwachsener durch Kinder- und Jugendärzte.

Keine kurative Behandlung

Die KV Thüringen verweist zur Begründung darauf, dass es sich bei der Impfung nicht um eine kurative Behandlung, sondern um Prävention handelt. Bremen, Sachsen und Bayern zum Beispiel erlauben sie zwecks Impfmotivation des Kindes.

Allerdings, so die KV Bayerns, seien natürlich die Fachgebietsgrenzen einzuhalten, so dass im Regelfall die Impfung beim Hausarzt erfolgen sollte.

Die KBV will sich zu der Abrechnungsproblematik "nicht positionieren". "Es handelt sich um föderal unterschiedliche Regelungen, die wir nicht kommentieren wollen", so KBV-Sprecher Dr. Roland Stahl.

Der Gemeinsame Bundesausschuss, der die bundesweit verbindliche Schutzimpfungsrichtlinie herausgegeben hat, verweist auf deren Inhalt: Danach können Schutzimpfungen von Ärzten erbracht werden, "die nach den berufsrechtlichen Bestimmungen über eine entsprechende Qualifikation zur Erbringung von Impfleistungen im Rahmen der Weiterbildung verfügen".

Zu den berufsrechtlichen Bestimmungen, so der GBA, könnten wiederum die Ärztekammern näher Auskunft geben.

Berufsrechtlich sieht Medizinrechtler Professor Martin Stellpflug von der Kanzlei Dierks und Bohle in Berlin keinen Grund, Pädiater von der Erwachsenenimpfung völlig auszuschließen.

Das Bundesverfassungsgericht halte es für zulässig, dass ein Facharzt in geringem Umfang auch außerhalb seines Fachgebiets tätig werde. Einen Anteil von fünf Prozent fachfremder Leistungen habe das Gericht noch als zulässig eingestuft.

Aus einem "allgemeinen Grundsatz der Fachgebietsbeschränkung" lasse sich kein Abrechnungsausschluss ableiten.

Dass angesichts der unterschiedlichen Rechtsauffassungen bald eine einheitliche Regelung zum fachfremden Impfen kommen wird, ist nicht zu erwarten. Ärzte müssen wohl oder übel mit den regionalen Bestimmungen leben.

Das wird hohe Durchimpfungsraten nicht gerade fördern.

Masernausbruch setzt sich fort

Unterdessen setzt sich in Berlin der Masernausbruch weiter fort.

In der Woche bis zum 4. März gab es nach Angaben des Landesamts für Gesundheit und Soziales (LAGeSo) mit 82 Neuerkrankungen einen weiteren Höchststand (695 Fälle seit Oktober, davon 574 in diesem Jahr). 88 Prozent der Betroffenen hatten keinen Impfschutz.

[08.03.2015, 19:47:25]
Dr. Christoph Luyken 
Wer impfen soll, ist keine Frage der Qualifikation, sondern der Funktion!
Natürlich hat jeder Arzt die fachlichen Fähigkeiten, eine Impfung durchzuführen. Darum geht es aber in der Sache gar nicht. Leider scheinen die Fachärzte, welche den Hausärzten das Impfen neiden, nur an dem mit der Impfung verbundenen Hinzuverdienst interessiert zu sein...
N o c h steht im SGB V, daß der Hausarzt die vom Gesetzgeber auferlegte Pflicht hat, 1. „die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes“, 2. „die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen“ und 3. „die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten “ (also auch des Impfstatus) zu gewährleisten.
Die Mehrheit der Bevölkerung ist nun einmal offensichtlich, bekanntermaßen (und unabhängig vom Bildungsstand!) weder willens noch in der Lage, ihre „Gesundheitsakte“ allein zu führen und auch über Jahre selbst den Impfstatus zu kontrollieren. (Warum muß es sonst die Aktion „Deutschland sucht den Impfpaß“ geben??) Die Beliebigkeit, mit der das Impfen nach Ansicht der Beschwerdeführer durchgeführt werden soll, macht die Sache nicht einfacher.
In diesem Zusammenhang ist die Pflege des Impfstatus eine der Königsdisziplinen des Hausarztes! Leider lassen die Aktivitäten der Gesundheitspolitik der letzten Jahre darauf schließen, daß die Institution „Hausarzt“ abgeschafft werden soll. Dabei ist das bewußte Nichtdurchsetzen des Überweisungsgebots mit allen seinen Konsequenzen bei weitem nicht die einzige, aber die gravierendste Unterlassungssünde.
Für die Fachärzte geht es beim Thema Impfen „nur“ ums Geld – für die Hausärzte aber um (auch) die Existenz(berechtigung)!
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[08.03.2015, 18:50:51]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Föderale Grenzen infektionsepidemiologisch irrelevant!
Während STIKO (ständige Impfkommission), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), KVen, Bundesärztekammer (BÄK), ÄKn, GKV- und PKV-Funktionäre bzw. Medizin-, Impf- und Bildungs-fremde Gesundheitspolitiker oder Vertreter der Impfstoff-Industrie in ihren "Sonntagsreden" mehr Impfbereitschaft bei Patienten und Ärzten beschwören und einfordern, geht es gleichzeitig immer noch darum: "Wer darf wen impfen? - Welcher Facharzt darf welche Patienten impfen?"

Politik, STIKO und G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen) als primäre Entscheidungsträger und Meinungsbildner sind handlungsunfähig paralysiert: Ihr konzeptionsloses Impf- und Infektionsmanagement entspricht völlig unangemessener Ignoranz, falsch verstandenem Föderalismus und Kleinstaaterei. Denn Infektionserreger machen vor Kontinenten, Staaten-, Bundes-, Landes- und Sprengelgrenzen nicht halt.

In Berlin sind die meisten Masern-Patienten n i c h t Kinder, sondern 18- bis 43-Jährig. Dass nicht nur dort eine Influenza-A-H3N2-Epidemie tobt, lässt auf mangelhaften Impfschutz s e l b s t schließen. Es entlarvt die von Impfstoff-Herstellern und Lehrbüchern behauptete längerfristige Antikörper-Protektion durch Impfungen als empirisch nicht ausreichend belegtes Wunschdenken. Weit über 40 Prozent primäre Impf-Versager bestehen z. B. nach der ersten Standard-Influenza-Impfung. Nach letzten RKI-Zahlen erkranken 12 Prozent der Masern-Patienten t r o t z Impfung!

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Mauterndorf/A)
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[06.03.2015, 22:08:17]
Dr. Christian Schulze 
Impfen will aber auch gelernt sein...
Immer noch bekommen viele Patienten, wenn sie länger als 10 Jahre nicht geimpft sind von Kollegen drei Impfungen Tetanus als Grundimmunisierung, obwohl eine reichen würde. Wer impft schon aktiv MMR, wenn nicht zweimal geimpft wurde. Wer beachtet die unterschiedlichen Impfintervalle beim FSME Impfstoff genau. gerade diese Impfung ist nicht immer einfach und gut verträglich, aber es wird hier teilweise vielleicht sogar zu viel geimpft. Wer impft immer noch tetanol pur und td pur obwohl tdPert sinnvoll ist und bei vielen sogar TdPertPolio.
Das impfen ist wichtig, aber zuallererst muss dann auch eine entsprechende Impfkompetenz her, zumindest im Rahmen der STIKO Impfungen. Reiseimpfungen werden auch sehr inhomogen durchgeführt und unvollständig. Mückenstiche kommen ja auch nie vor, was soll man also gegen so etwas impfen, was daraus resultieren könnte...
Impfen sollte qualifiziert durchgeführt werden, egal von welchem Arzt, aber dazu sollte auch jeder jährlich Nachweise erbringen, dass er es beherrscht!
Oft ist im Impfpass dokumentiert, dass der impfenden Arzt es eben nicht richtig macht. Hier sollte man achtsam sein, denn Impfempfehlungen sind einfach nach zu prüfen im Internet, besonders für Reisen... zum Beitrag »
[06.03.2015, 16:01:06]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
"Masernausbruch setzt sich fort" und die KV will nicht?
[06.03.2015, 15:58:16]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
jeder approbierte Arzt oder etwa nicht? Ach, die KV will nicht??? warum???
Ist doch Teil des klinischen Studiums, oder heute nicht mehr?
(ich bin kein KV-Arzt). zum Beitrag »
[06.03.2015, 12:51:37]
Dipl.-Med Gesine Liesong 
Impfen als fachfremde Leistung
Da kann ich nur wieder sagen: Hoch lebe die Kleinstaaterei!
Per Gesetz sollten Impfungen einheitlich für die Bundesrepublik geregelt werden. Und das hat nichts mit Gleichmacherei zu tun.
Und was ist mit fachfremden Leistungen, wenn derselbe Kinderarzt im Notdienst einen Erwachsenen behandeln muß? Oder wenn zum Notdienst sogar Radiologen oder Pathologen eingesetzt werden. Soll der Pathologe warten, bis der Patient tot ist, damit er ihn "versorgen" kann? Und der Gynäkologe fasst keine Männer an?
Als gäbe es nichts Wichtigeres zu tun, als sich mit solchen hanebüchenen Bestimmungen und Verordnungen zu befassen!!! zum Beitrag »
[06.03.2015, 10:16:30]
Dr. Klaus Günterberg 
Das Impfen ist nicht fachbezogen, darum kann es auch nicht fachfremd sein!
Nicht nur Kinderärzte haben da ein Problem. Auch den Frauenärzten wird von der KV Berlin das Impfen der werdenden Väter und der im Haushalt lebenden männlichen Angehörigen, das Impfen der Männer, untersagt. Deswegen läuft auch schon ein Rechtsstret gegen den Vorstand der KV Berlin.

Ja, es gibt Vorschriften, wonach sich Vertragsärzte auf ihr Fach zu beschränken haben. Es gibt jedoch ärztliche Leistungen, wie bspw. Blutentnahmen, Transfusionen, Infusionen und Injektionen, die nicht fachbezogen sind, die jedem Vertragsarzt möglich sind. Dazu gehört auch das Impfen. Und es gibt auch Vorschriften, wonach diese Ärzte alle auch zur Prävention verpflichtet sind.

Das Impfen ist Gegenstand des ärztlichen Studiums; ohne Kenntnisse des Impfens wird in Deutschland niemand Arzt. Wer später seine Kenntnisse vertiefen will, kann sich weiter qualifizieren.
Ärztliche Tätigkeit ist in vielen Vorschriften und Verträgen geregelt. Darin ist aber nirgendwo das Impfen einer ärztlichen Fachgruppe, weder den Hausärzten noch einzelnen Fachgruppen, zugeordnet oder vorbehalten. Darum findet sich weder im EBM, im Kapitel "Hausärztlicher Versorgungsbereich", noch in den Bundesmantelverträgen irgendeine Zuweisung oder eine Einschränkung des Impfens.

Wenn nun der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin, so einer großen Berliner Tageszeitung gegenüber, allen Ärzten das Impfen ermöglichen will, so bedarf es dazu nur der Klarstellung, nicht des Gesetzgebers. Wenn der Vorstand der KV dies aber nicht klarstellen kann oder will, dann sollte hier die Rechtsaufsicht, der Gesundheitssenator, von seinem Weisungsgerecht Gebrauch machen.

Wenn die Vorreiter des Impfens, Robert Koch und Paul Ehrlich, wüssten, dass hier Ärztefunktionäre andere Ärzte, insbesondere Kinder- und Frauenärzte, am Impfen hindern – sie würden sich im Grabe umdrehen.
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