"Therapie-Untreue ist meist kalkuliert"

Ärzte Zeitung: Herr Professor Düsing, was bedeutet es eigentlich, therapieadhärent, compliant oder therapietreu zu sein?

Professor Dr. Rainer Düsing: Das Wort "Therapietreue" beschreibt bereits sehr schön, was gemeint ist. Non-Compliance, vom englischen to comply: gehorchen, und Non-Adhärenz, vom englischen to adhere: befolgen, weisen einseitig die Schuld für die Diskrepanz zwischen ärztlicher Verordnung und Patientenverhalten dem Patienten zu, die Begriffe suggerieren, es handele sich um ein simples "Nicht-Gehorchen".

Der im englischsprachigen Raum eingeführte neutrale Begriff Non-Konkordanz, der ja einfach ein Nicht-Übereinstimmen konstatiert, hat sich nicht durchgesetzt. Nun haben verschiedene Fachgesellschaften vorgeschlagen, dass, wenn 80 Prozent der Medikamente zeitgerecht eingenommen werden, man von Compliance sprechen könne, bei weniger als 80 Prozent von Non-Compliance.

Das mag für Hypertonie oder Fettstoffwechselstörungen ausreichend sein. Die Schwäche solcher Definitionen wird jedoch sofort klar, wenn man an Antikonzeptiva denkt oder an Schleifendiuretika bei schwerer Herzinsuffizienz.

Eine universelle Definition von Compliance gibt es also nicht. Was Therapietreue bedeutet, ist immer abhängig von der klinischen Situation bzw. von der Behandlungsindikation.

Vergesslichkeit wird ja als eine wesentliche Ursache unzureichender Therapietreue angesehen ...

Düsing: Wir haben in Bonn vor etwa 20 Jahren einmal systematisch Patienten gefragt: Warum nehmen Sie eigentlich Ihre Tabletten nicht so ein, wie der Arzt sie verordnet hat? Etwa 40 Prozent sagten, sie hätten es vergessen.

Das wäre nun relativ einfach, denn gegen Vergesslichkeit gibt es eine Vielzahl von Erinnerungssystemen - das beste System ist übrigens immer noch das soziale Umfeld. Psychologen sagten uns damals allerdings, dass "Vergesslichkeit" auch eine Schutzbehauptung sein könne, wenn die eigentliche Motivation verheimlicht werden soll, zum Beispiel bei bestehendem Misstrauen gegenüber dem Arzt oder dem verordneten Medikament.

Heute wissen wir, dass nur etwa 30 Prozent der nicht oder verspätet eingenommenen Medikamente auf Vergesslichkeit zurückzuführen sind, dagegen handelt es sich zu 70 Prozent bei Non-Compliance um eine bewusste Entscheidung der Patienten! In der Mehrzahl der Fälle ist die Therapie-Untreue also kalkuliert.

In einer Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung und der Barmer GEK hatte die Hälfte der befragten Patienten angegeben, Medikamente letztlich für Gift zu halten. Außerdem würden Ärzte zu oft Medikamente verschreiben ...

Düsing: Nehmen wir das Beispiel Hypertonie. Es ist bekannt, dass die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten langfristig ihre Antihypertensiva korrekt einnehmen, recht niedrig ist. Das liegt daran, dass die Bedrohung durch die Erkrankung und die Chancen, die aus der Therapie erwachsen, nicht ausreichend verstanden werden.

Da besteht also ein massives Kommunikationsdefizit. Die Tragödien, die mit einem späteren Herzinfarkt oder Schlaganfall verbunden sind, sind diesen Menschen nicht bewusst, und sie haben nicht verstanden, dass die verordneten Medikamente kein Gift sind, sondern deren Nutzen in Bezug auf ihre Prognose in sehr großen Studien dokumentiert worden ist.

Diese Informationen hat der Patient womöglich nicht oder unzureichend erhalten oder sie müssen wiederholt vorgebracht werden.

Bis zu fünf Prozent aller Rezepte, die in Arztpraxen geschrieben werden, erreichen nie die Apotheke - warum?

Düsing: Wir sprechen von Non-Akzeptanz. Ein solcher Mensch ist mit der Diagnostik und mit dem, was ihm der Arzt in aller Kürze mitgeteilt hat und mit dem Rezept, das er in die Hand gedrückt bekommen hat, nicht einverstanden. Er hat das aber im Gespräch nicht zum Ausdruck gebracht. Das Rezept wird eingesteckt und landet im Gully- eine bewusste Entscheidung.

Auch Non-Persistenz ist eine bewusste Entscheidung: Die Patienten nehmen für eine gewisse Zeit die Medikamente ein, aber stoppen irgendwann die Therapie, sei es, weil sie davon nicht mehr überzeugt sind oder weil die kritischen Gedanken darüber überwiegen. Die dritte Art der Non-Compliance ist die mangelnde Qualität der Medikamenteneinnahme von den Patienten, es werden Einnahmefehler gemacht, die Medikamente etwa zu spät eingenommen oder mal einen Tag oder mehr pausiert. Es ist diese spezifische Form der Non-Compliance, bei der Vergesslichkeit ein Rolle spielen dürfte.

Gibt es eine Altersabhängigkeit der Therapietreue?

Düsing: Ja! Man hat früher angenommen, dass die Compliance mit zunehmendem Alter besser werde, weil die Bedrohung durch Krankheiten sehr viel deutlicher ins Bewusstsein rücke, wohingegen der junge Mensch die ernsten Aspekte des Lebensendes noch gut verdrängen könne.

Wir waren in den 1990er-Jahren mit die ersten, die bei Patienten mit Hypertonie zeigen konnten, dass das so nicht stimmt. Zwar wird die Compliance vom etwa 30. bis zum 60. Lebensjahr besser, mit weiter zunehmendem Lebensalter wird sie jedoch wieder schlechter.

Wie ist das zu verstehen?

Düsing: Der ältere Patient wird zwar gesundheitsbewusster, er setzt sich intensiver mit seiner Gesundheit auseinander und deshalb nimmt die kalkulierte Non-Compliance ab. Allerdings spielt mit zunehmendem Alter die Vergesslichkeit eine größere Rolle. Zugleich nimmt die Komplexität der Therapie zu.

Wenn ich also für gute Therapietreue sorgen möchte, muss ich dies in verschiedenen Altersgruppen unterschiedlich angehen?

Düsing: Im Grunde ja. Bei jüngeren Patienten muss sicher ein größeres Gewicht auf die gesundheitliche Aufklärung gelegt werden: Dem 30-jährigen Hypertonie-Patienten muss man erklären, dass es sich dabei um einen Faktor handelt, der keine Beschwerden verursacht, aber langfristig mit großen Risiken einhergeht.

Im Vergleich dazu muss bei älteren Menschen der Sicherstellung der Therapie eine vergleichsweise größere Bedeutung zugemessen werden. Werden die Medikamente korrekt eingenommen? Ist der Patient in der Lage, eine komplexe Therapie zu verstehen und durchzuführen? Wie sieht es mit Vergesslichkeit aus? Welche Unterstützung braucht der Patient?

Ein großes Problem ist ja der Umgang mit der zunehmenden Zahl alter und multimorbider Menschen sowie die damit verbundene Polypharmazie. Was halten Sie von Priorisierungen in der Arzneimitteltherapie?

Düsing: Es gibt Pharmakologen, die sagen, mehr als fünf Medikamente einzunehmen sei Unsinn, weil die Interaktionen nicht mehr zu überblicken seien. Ich meine, man kann bei einem Patienten mit vielen Diagnosen nicht einfach einige unter den Tisch fallen lassen und zum Beispiel eine Thrombozytenaggregationshemmung unterlassen oder die Lipidstoffwechselstörung in einer sekundärpräventiven Situation einfach ignorieren, nur weil man Medikamente einsparen möchte.

Das hat unter Umständen auch eine juristische Dimension. Ich verstehe das Grundanliegen angesichts der mit Polypharmazie verbundenen Interaktionen und Nebenwirkungen, finde aber die Priorisierungsdebatte problematisch.

Welches Vorgehen halten Sie für gerechtfertigt?

Düsing: Grundsätzlich kann man versuchen, die Anzahl der Tabletten und die Komplexität der Therapie zu reduzieren. Dazu gehört in erster Linie der Einsatz von Fixkombinationen wie bei der Hypertonie oder Diabetes mellitus. Weiter muss man sich überlegen, ob dem Patienten noch zuzumuten ist, dass er sich selbst die Tabletten aus den Originalpackungen zurechtlegt.

Alternativ kann man ihm die Medikation für die verschiedenen Dosierungszeitpunkte eines Tages oder einer ganze Woche in einem übersichtlichen System bereitstellen oder man bietet eine Verblisterung an - dafür gibt es ja verschiedene Angebote von Apotheken oder aber industrielle.

Für ein Ignorieren relevanter Diagnosen sehe ich keine Handhabe. Wenn man die Medikation kritisch durchforstet, findet man fast immer einige Präparate, die eher weiche Indikationen bedienen oder manchmal fragwürdig sind.

Eine Priorisierung bei "etablierter" Therapie, nur um der Vereinfachung willen oder um hypothetischen Interaktionen vorzubeugen, das ist zumindest nicht meine Praxis.

Was halten Sie von Aussagen, wonach ab einem gewissen Lebensalter die Lebensqualität im Vordergrund stehen müsse und Vorrang habe vor einer statistischen Chance einer zum Beispiel kardiovaskulären Prognoseverbesserung?

Düsing: Auch das ist eine wichtige Diskussion. Muss man bei einem 80-Jährigen weiter hoch dosiert Statine einsetzen? Kann man den Blutdruck oder den Blutzucker weniger scharf einstellen?

Meines Erachtens darf ich das als Arzt nicht einfach über den Kopf des Patienten hinweg entscheiden, wenn ich weiß, dass mit der reduzierten Medikation das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ansteigt. Lebensqualität kann man nicht einfach als "weniger Tabletten" definieren. Der Schlaganfall oder die Herzinsuffizienz infolge des schlecht eingestellten oder ignorierten Hypertonus, das ist Verlust an Lebensqualität.

Nun gibt es in diesem Punkt einen gewissen Konflikt zwischen Klinik- und niedergelassenen Ärzten: Der Patient wird aus stationärer Behandlung mit einer völlig neuen medikamentösen, gegebenenfalls budgetgefährdenden Einstellung entlassen, der Hausarzt stellt aus verschiedenen Gründen um. Und bei Rehospitalisierung fragen sich Klinikärzte, warum die eingeleitete Therapie dem Rotstift zum Opfer gefallen ist. Was muss sich hier ändern?

Düsing: In der Tat gibt es diese Reibungsstelle zwischen Krankenhaus und niedergelassenem Bereich. Multimorbide Patienten werden aus internistischen Abteilungen oft mit einer zweistelligen Zahl täglich einzunehmender Tabletten entlassen, selten wird man dort mit Fixkombinationen arbeiten, und Hausärzte versuchen dann, daraus eine bodenständige Therapie zu machen.

Ich halte das für normal, nicht zuletzt deshalb, weil die Situation während der stationären Behandlung vielfach eine andere ist als im Alltag des betreffenden Patienten.

Will man die beschriebene Reibung zwischen Klinik und Praxis mindern, bleibt nur, die Kommunikation zwischen den Versorgungsbereichen vor Ort zu intensivieren.

Wie bekommen Sie eigentlich bei einem Patienten heraus, ob dieser therapietreu ist?

Düsing: Am einfachsten ist sicher der Abgleich der Folgerezepte mit Hilfe der Praxissoftware. Ich empfehle auch, an das Phänomen der Weißkittel-Compliance zu denken, im zeitlichen Umfeld des Arztbesuchs ist die Einnahmetreue oft gut, unter Umständen in Kontrast zur sonstigen Zeit.

Es gibt Scores aus dem englischsprachigen Raum, Fragebögen, die auch ins Deutsche übersetzt worden sind, zum Beispiel der Morisky-Score, mit denen man die Compliance grob einschätzen kann.

Und noch ein Tipp zur Blutdruckmedikation: Sprechen Sie Männer mit Bluthochdruck, die Diuretika, Betablocker, aber auch andere Medikamente einnehmen, auf ihre Sexualfunktion an. Denn diese werden unter Umständen deshalb nicht genommen, weil sich eine erektile Dysfunktion eingestellt hat.

Schließlich ist ehrliche Kommunikation mit dem Patienten sicher die beste Antwort auf Ihre Frage. Der wissenschaftlich Goldstandard zur Ermittlung der Therapietreue ist derzeit der Einsatz elektronischer "medication event monitors".

Dabei werden die Tabletten in spezielle Medikamentenbehälter umgefüllt, die elektronisch die Entnahme der Medikamente zeitgenau registrieren. Diese Systeme haben den Vorteil, dass sie die Einnahmegenauigkeit zwischen zwei Arztbesuchen registrieren.